急性非ST段抬高冠状动脉综合征.ppt
《急性非ST段抬高冠状动脉综合征.ppt》由会员分享,可在线阅读,更多相关《急性非ST段抬高冠状动脉综合征.ppt(49页珍藏版)》请在三一文库上搜索。
1、急性非ST段抬高冠状动脉综合征,中国医学科学院阜外心血管病医院 高润霖,急性冠状动脉综合征(ACS),无ST段抬高,ST段抬高,不稳定性心绞痛,NQMI,Q MI,美国因急性冠脉综合征住院例数,急性冠脉综合征,每年住院人次达150 万,不稳定性心绞痛,心肌梗死 (Q波性和无Q波性),Cairns J et al Can J Cardiol 1996;12:12791292,750,000住院人次,750,000住院人次,初步诊断(CPACS),二级医院,三级医院,In-hospital events(CPACS),%,NSTE-ACS的趋势及预后,Courtesy A Gitt,0,1,2,3
2、,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,急性STEMI /NSTEMI后月数,STEMI vs. NSTEMI后生存率,NSTEMI,STEMI,ST段抬高型心肌梗死(STEMI ) vs. 非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI ) 1年累计死亡率,欧洲急性冠脉综合征调查 The ENACT study,1999年17个欧洲国家3092例急性冠脉综合征(ACS)患者的记录显示: 46% 的住院原因为不稳定性心绞痛 / 无ST段抬高的心肌梗死 39%的住院原因为肯定的心肌梗死 14%的住院原因为疑有ACS 总体上,不稳定性心绞痛与心肌梗死的比率为 1.2 / 1,所有欧洲国
3、家均相似 尽管进行了治疗,然而入院时诊断为不稳定性心绞痛的患者中,9% 进展至肯定的心肌梗死,Fox KA et al Eur Heart J 2000;21:14401449,不稳定心绞痛的原因,斑块破裂基础上有非闭塞性血栓 动力性阻塞(冠状动脉痉挛或收缩) 斑块迅速增大、进行性机械性阻塞 炎症和/或感染 继发性UA,动脉粥样硬化血栓形成: 具共同病理基础的进展性过程,正常,脂肪条纹,纤维斑块,粥样硬化斑块,斑块破溃/ 裂隙和血栓形成,心肌梗死,缺血性中风/TIA,严重的 下肢缺血,临床无症状,心血管死亡,年龄增长,稳定性心绞痛 间歇性跛行,不稳定性 心绞痛,ACS,*ACS, 急性冠脉综合
4、征; TIA, 一过性脑缺血发作,急性冠脉综合征的病理生理学,Fuster V et al NEJM 1992;326:310318 Davies MJ et al Circulation 1990;82(Suppl II):II38, II46,脂质池 巨噬细胞 内部 张力 外部切变力,裂隙,大裂隙,小裂隙,Mural 血栓 (不稳定性心绞痛/ 非Q波性心肌梗死),阻塞性血栓 (Q波性心肌梗死),动脉粥样硬化斑块,斑块破裂,血栓,动脉粥样硬化血栓形成的样例,UA的三种临床表现,静息性心绞痛,时间常在20min以上 初发性心绞痛,CCS在III级以上 恶化性心绞痛,心绞痛发作频繁、时间延长或痛
5、闷降低,CCS分级增加I级以上 或CCS分级达到III级以上,NSTEMI:,胸痛更持久,更严重 ST-T改变比UA更明显和持久,有演变,如T波加深后逐渐变浅,25%Q波出现 cTnT or cTnI 或CK-MB升高,危险度分层,即刻治疗,首先对胸痛进行分类: 非心原性 稳定性心绞痛 可能ACS 肯定ACS 危险分层,不稳定性心绞痛的治疗 降低死亡或心肌梗死的总体作用,Granger CB. In: Califf RM (Ed) Acute Coronary Care. Mosby, Philadelphia, PA,1995; Chap 42,根据随机临床试验数据库,阿司匹林 4 3114
6、 肝素 4 1547 受体阻滞剂 5 4700 溶栓治疗 12 2376 钙拮抗剂 5 956 早期PTCA 1 1473,病例数,试验数,治疗,死亡或心肌梗死的 危险度变化(95% CI),-100,-50,0,50,升高 , 降低,抗心肌缺血治疗,NTG:舌下、喷雾、静滴 缺O2时吸氧 剧烈胸痛或肺水肿吗啡iv 胸痛剧烈、无禁忌症,阻滞剂 首剂静脉、继之口服 有禁忌症而无左心功能受损者硫氨卓酮、异搏定 左心功能障碍、心衰、高血压及糖尿病者ACEI,硝酸酯、阻滞剂应用全量后仍胸痛者,口服长效钙拮抗剂 加强药物治疗仍频发,持续缺血或血液动力学不稳定 IABP,急性冠状动脉综合征的 抗血小板治疗
7、,口服抗血小板药物应用建议 (1),建议阿司匹林用于所有无禁忌证的NSTE-ACS患者,起始负荷剂量为160325 mg(非肠溶型) ( I-A) ,长期维持剂量为75100 mg ( I-A)。 建议所有患者立即服用负荷剂量氯吡格雷300 mg,以后每日75 mg ( I-A )。除非有极高的出血风险,氯吡格雷应该持续应用12个月 ( I-A )。 有阿司匹林禁忌证的患者,均应该给予氯吡格雷替代( I- B)。 2007 ESC Guidelines for NSTE-ACS,口服抗血小板药物应用建议(2),考虑进行侵入性干预/PCI的患者,为了能更迅速地抑制血小板功能,可以使用氯吡格雷60
8、0 mg负荷剂量 (IIa-B)。 已服用氯吡格雷又需要进行CABG的患者,在临床情况允许时,外科手术应推迟至停用氯吡格雷5天后进行(IIa-C)。,2007 ESC Guidelines for NSTE-ACS,糖蛋白IIb/IIIa受体抑制剂的应用建议 (1),中高危患者,尤其是有肌钙蛋白升高、ST 段压低、或糖尿病者,建议在使用口服抗血小板药物的基础上,加用依替巴肽或替罗非班作为早期初始治疗(IIa-A)。 应该根据缺血和出血的风险来选择抗血小板药物和抗凝药物的联合应用(I-B)。 在冠状动脉造影前接受依替巴肽或替罗非班初始治疗的患者,PCI术中和术后应该维持使用原来的药物(IIa-B
9、)。,2007 ESC Guidelines for NSTE-ACS,糖蛋白IIb/IIIa受体抑制剂的应用建议(2),对于未预先使用GPIIb/IIIa受体抑制剂而计划行PCI的高危患者,建议在血管造影后立即使用阿昔单抗(I-A) 。这种情况下依替巴肽或替罗非班的使用效果尚未确定(IIa-B) 糖蛋白IIb/IIIa受体抑制剂必须与1种抗凝药物联合应用 (I-A)。 比伐卢定可以作为糖蛋白IIb/IIIa受体抑制剂+UFH/LMWH的替代药物(IIa-B)。 当病变解剖已确定且计划24小时内行PCI时,应用的糖蛋白IIb/IIIa受体抑制剂中,阿昔单抗最为安全 (IIa-B)。,2007
10、ESC Guidelines for NSTE-ACS,抗凝治疗在ACS治疗中的价值,新观点,出血会增加死亡、心肌梗死和卒中的风险 NSTE-ACS的急性期,严重出血发生率与死亡率同样高 预防出血与预防缺血事件同等重要 ,并且可显著降低死亡、心肌梗死和卒中的风险 出血的风险分层应当成为决策过程中的一部分,新型抗凝药物,磺达肝癸钠 获益明确优于依诺肝素 出血和缺血的相对风险显著降低 填补原先治疗建议中的空白 导管血栓问题 PCI 患者使用UFH发生出血的风险“高于”磺达肝癸钠 比伐卢定 非双盲试验 非劣效性界值问题 不同研究方案的比较存在偏倚 短期和长期随访结果表明,出血风险的降低对于转归无影响
- 配套讲稿:
如PPT文件的首页显示word图标,表示该PPT已包含配套word讲稿。双击word图标可打开word文档。
- 特殊限制:
部分文档作品中含有的国旗、国徽等图片,仅作为作品整体效果示例展示,禁止商用。设计者仅对作品中独创性部分享有著作权。
- 关 键 词:
- 急性 ST 抬高 冠状动脉 综合征
链接地址:https://www.31doc.com/p-2731909.html