慢性心力衰竭治疗进展-教学课件,幻灯,ppt.ppt
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1、慢性心力衰竭治疗的现代进展,郭衡山 广州市红十字会医院心血管内科,前言,慢性心力衰竭(CHF)是各种心脏血管疾病心功能失代偿的一种临床综合征,其患病率正在世界范围内增长。 如果原发病不能纠正,心衰诊断后4年内约有1/2患者死亡。 心衰的主要原因是冠心病,此病作为心衰病因超过2/3。 由于长期心肌缺血或急性心肌梗死(AMI)后心肌坏死,使心脏重塑,这是CHF发生和发展的基本机制。,重塑包括心肌细胞坏死、凋亡、再生和纤维组织增生,房室腔几何构形改变,心腔扩大或室壁瘤形成,心功能减退,左室射血分数(LVEF)下降,通常被称为缺血性心肌病。 神经激素细胞因子系统长期、慢性激活,促进心脏重塑,加重心肌损
2、伤和心功能恶化,后者又进一步激活神经激素细胞因子等,形成恶性循环。 CHF,亦可以遭遇诱发因素而出现急性心力衰竭(AHF),这常见于劳累、感染、用药不当等。,近20年,CHF治疗的理论和措施发生了很大的变化。从过去(20世纪80年代之前)单纯纠正血流动力学异常,转变为改善衰竭心肌的生物学性质,即从短期血流动力学/药理学措施转变为长期的、修复性策略。,1、心衰的分期(阶段)及各期防治对策(ACC/AHA2001年指南) A期:心衰高危、易患人群,尚无心脏结构和功能异常。 B期:已发展成器质性、结构性心脏病,尚无心衰症状或体征。 C期:有结构性心脏病,以往或目前有心衰的症状或体征。 D期:难治性心
3、衰需特殊干预者。,这种分期法是对NYHA心功能分级法的补充而不是要替代之。 NYHA分级主要是对C期和D期患者症状严重程度的分级。 期的逆转是不可能的。 在同一期中,心衰NYHA分级可以有很大的变化。 A期:危险因素控制和原发病的治疗;有多重危险因素的可考虑应用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素受体拮抗剂(ARB)。,期:应用ACEI、受体阻滞剂于AMI或LVEF低下的患者,亦可应用ARB。 C期:所有A期及B期的措施;常规应用利尿剂、ACEI或ARB和阻滞剂、醛固酮桔抗剂,选择性应用正性肌力药物。 D期:所有A、B、C期的措施,并可应用心室辅助装置、心脏移植,超滤或血液透析等。
4、循证医学研究认为CHF的标准治疗药物是利尿剂、ACEI、-阻滞剂和洋地黄制剂。2005年新指南中,洋地黄制剂已被列为选择性应用。,2、合理应用利尿剂是治疗心衰的基础 利尿剂是惟一可以满意控制心衰液体潴留的药物 。 合理使用利尿剂,是力求患者处于“干重”状态,即无液体潴留表现。 对重度心衰,首选襻利尿剂,它可以增加滤过钠分泌2025%,增加自由水清除;相比之下,噻嗪类利尿剂仅增加滤过钠分泌510% 。,利尿剂使用是否合理是其他药物成功使用的关键。 不恰当使用低剂量利尿剂可导致液体潴留,从而减少对ACEI的反应,并增加-阻滞剂的风险。 不恰当使用大剂量利尿剂可导致血容量减少,电解质紊乱,增加ACE
5、I和血管扩张剂的风险,增加ACEI和ARB导致肾功能不全的风险。 利尿剂不应无限期使用,一旦水钠潴留消除,即可停用。,3、ACEI是心衰治疗的首选药物和基石 ACEI应该尽早应用于所有阶段的心衰患者。在30多个有对照的临床试验中,观察7000多例LVEF3540%的患者,ACEI能够减轻症状,改善临床状态,降低死亡风险1628%。症状越明显,疗效越突出。 绝大多数的患者(8590%)能够耐受短期和长期的ACEI治疗。疗效在数周甚至数月才显现。,对于治疗AMI后心衰,已证实可以降低死亡率的ACEI类药物有:卡托普利、依那普利、赖诺普利、培哚普利、雷米普利和群多普利。 ACEI起始宜采用小剂量,随
6、后逐渐加量。ACEI的剂量不是根据患者对治疗的反应,而是不断增加剂量直到设定的目标剂量。 如果不能耐受目标剂量,可用中等的合适剂量,并长期维持,突然撤药可能导致临床恶化。,ACEI的禁忌症是无尿性肾衰、血管型水肿和妊娠妇女。 阿司匹林可通过阻断缓激肽介导前列环素的合成干扰ACEI对心衰患者的益处,但目前尚有争论。氯吡格雷与ACEI没有相互作用,可能对正在应用ACEI的冠心病心衰病人更为合适。,4、受体阻滞剂的使用范围进一步扩大 -阻滞剂可以应用于所有LVEF低下的心衰稳定患者,除非他们有禁忌症,而且应该尽早开始使用。 对于心肌梗死的适应症,新指南由以前的“近期发生心肌梗死的病人”扩展到“近期或
7、曾经发生心肌梗死的病人无论射血分数如何均应该使用-阻滞剂。”,循征医学研究有3种阻滞剂在CHF患者中显示出降低死亡风险的益处比索洛尔、缓释美托洛尔(琥珀酸美托洛尔)和卡维地洛。 阻滞剂起始采用小剂量,逐步滴定至最大耐受量,长期使用。久用者减量比突然停药更安全。,5、ARB和醛固酮拮抗剂在心力衰竭治疗中的地位进一步提高 5.1 ARB 血管紧张素的产生仅10%是通过ACE途径,而90%是通过糜酶(Chymast)途径。ARB在受体水平阻滞了血管紧张素II的结合,故ARB对抗心脏和血管重塑可能比ACEI更有效。 根据VALIANT(AMI后心衰)等3个临床试验结果,新指南将“心肌梗死后射血分数降低
8、,不能耐受ACEI的病人应当使用ARB”定为I类建议。 ARB的治疗风险与ACEI相似。,5.2醛固酮拮抗剂 近年主张把醛固酮拮抗剂列为一种类型抗心衰药物,而不单纯是一个保钾性利尿剂,而且主张与ACEI合用。 RALES试验中,1663例NYHA心功能至级者,口服螺内酯2050mg/d,总死亡率和心衰恶化住院率分别降低30%和35%。 螺内酯和依普利酮的起始剂量分别为每天12.5mg和25mg,如果合适,可分别增加至每天25mg和50mg。,醛固酮拮抗剂治疗心衰的可能机理是:心肌组织中有大量醛固酮受体,介导心肌重塑;心衰时交感神经及RAS系统激活,醛固酮增加;长期应用ACEI的心衰患者,可能出
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