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1、,1,心房纤维颤动与脑卒中,2,内容,房颤概况 房颤与脑卒中 脑栓塞的表现 处理,xx,3,xx,4,房颤的概念,心房各部位呈现一种快速紊乱的电活动-心房肌不规则的颤 动-心房的频率可以达300-600次/分 听诊:心音强弱不等,心律绝对不齐,脉搏短绌 心电图:P波消失,房颤时代以不规则颤动波,频率300600次/分,R-R间期不规则,xx,5,xx,6,xx,7,xx,8,xx,9,xx,10,危险因素,主要:老年、瓣膜性心脏病及充血 性心力衰竭 其他:高血压、女性、糖尿病、左心室肥大、 伴左心室机能障碍的冠状动脉疾病、各 型心肌病、心包炎、先天性心 脏病,xx,11,10150例患者中,老
2、龄(.) 高血压(.) 冠心病(.) 心衰(.) 风湿性瓣膜病(.),xx,12,一般人群:大约为0.4%-0.8% 大于60岁:大约为3%-5% 大于80岁:可达10,房颤的患病率,xx,13,房颤与脑卒中,缺血性脑卒中: 1.脑栓塞:房颤是最常见的原因,占半数以上 2.分水岭梗死:心房收缩功能丧失而致心输出量减少(15-25%),继发局部脑血流量不足,导致脑梗死,xx,14,脑出血,5%脑出血患者有房颤 因此,不能绝对认为房颤患者的脑卒中就是栓塞,xx,15,严重出血 (颅内, 需输血),各试验总计 出血率 华法令 1.3% 对照 0.3% 75岁 中出血率 (SPAF-II) 年出血率
3、华法令 (INR2-4.5) 阿斯匹林(325mg/d) 严重出血 4.2% 1.6% 颅内出血 1.6% 0.8%,xx,16,AF发生时,心房有效收缩力减弱,左心耳与左心房高峰顺行血流速度明显下降,左房内血流瘀滞,易造成左心耳附壁血栓形成。,xx,17,栓子脱落后,75到达脑动脉系统 23到达外周循环 2到达内脏器官,xx,18,xx,19,xx,20,慢性房颤起病最初几个月脑栓塞的危险性最大,几年后仍有危险 每年的发生率为5,终生发生率为35 常反复致脑栓塞, 23复发于首次发病后1年之内,xx,21,风心病脑栓塞90有房颤 二尖瓣狭窄者每年约有4发生脑栓塞,合并房颤者危险性增加37倍,
4、比正常人高18倍 栓子最易在房颤发病后不久或房颤纠正后不久脱落,xx,22,心源性脑栓塞,主要特征: (1)突然发病,神经障碍即刻达到最重程度 (2)有心源性栓子来源 (3)大脑皮层或小脑有多处梗塞,病变累及多处血管供血区,xx,23,次要特征,(1)CT显示出血性梗塞:早期仅约5,7天后重复扫描将有10以上 (2)脑血管造影无脑动脉粥样硬化改变 (3)脑血管造影显示脑动脉闭塞突然消失征象,xx,24,(4)有其他脏器栓塞征象 (5)超声、CT或磁共振可发现心脏内有血栓 (6)MR显示单发或多发性脑梗塞,往往有出血性梗塞,xx,25,值得重视的临床特征,发病特点: 活动者突发神经功能障碍 迅即
5、达到高峰 逐渐进展或缓慢发病者仅占l0左右,xx,26,值得重视的临床特征,(1)起病时意识 (2)发病时有抽搐 (3)起病时有头痛及恶心呕吐 但病初有剧烈头痛及抽搐并不可靠,xx,27,值得重视的临床特征,多数栓子阻塞于大脑中动脉或其分支 大脑前动脉10% 椎基底动脉栓塞l0 病变范围大、神经功能障碍严重、常无TIA先兆 心源性栓子阻塞小的穿动脉引起腔隙性梗塞者甚罕见,xx,28,恶性大脑中动脉梗死,大脑中动脉(MCA)起始部或颈内动脉远端闭塞后,如果不能在短期内建立起有效的侧枝循环,可引起大脑中动脉供血区完全性脑梗死,从而出现一系列症状和体征,严重者因脑疝而死亡。这种脑梗死的病死率高达80
6、%,因而被称为“恶性大脑中动脉梗死(malignant MCA infarction, mMCAI),xx,29,恶性大脑中动脉综合征(malignant MCA syndrome) 致命性大脑中动脉梗死(fatal MCA infarction) 占位性大脑中动脉梗死(space-occupying MCA infarction) 完全性大脑中动脉梗死,xx,30,发生率,Hacke等报告mMCAI占所有幕上脑梗死的5.3% 瑞士Lausanne脑卒中登记中mMCAI占所有缺血性脑卒中的7.6% 在心房纤颤的脑梗死患者中高达15%,xx,31,一般起病时偏身瘫痪程度较重,同时有偏身感觉丧失者
7、,提示mMCAI的可能性较大 若同时有失语或意识障碍,更应高度警惕 完全性偏瘫、偏身感觉缺失、偏盲、失语和意识障碍等组合症状出现提示大脑中动脉闭塞的可能性为73%,其中昏迷只是最重要的死亡预测因子 入院时NIH评分高于20分 分者,发展为mMCAI的可能性更大,xx,32,影像学检查预测的可能性,早期CT平扫,MCA区低密度67%或50%、大脑半球脑肿胀、中线结构移位和MCA高密度征用于判断mMCAI的特异性为分别为100%, 93. 5%,100%, 96.7%,和 83.9%, 但敏感性不高(分别为45.2%, 58.1%, 12.9%,19.4%,和70.9%,),xx,33,xx,34
8、,xx,35,灰白质分界模糊的特异性和敏感性均高(96.8%和87.1%). 可提示95%的可能性会发展为mMCAI,xx,36,起病14(平均6.53.5)小时内MRI DWI检查,发现入院时NIHSS评分大于20,MRIDWI显示病灶大于145cm3者,是发展为恶性大脑中动脉闭塞的强力预测指征,敏感性达100%,特异性为94%,xx,37,xx,38,起病6小时内CT检查阳性发现的敏感性和特异性分别为36%和100% 临床症状和体征的敏感性和特异性仅分别为36%-73%和45%-88%,xx,39,附壁血栓的检查,二维超声心动图 (经胸壁): 发现4mm以上的心室内MT 观测左心房大小 二
9、尖瓣运动 但用来确定左房内MT并不可靠 经食道:易发现心房MT,xx,40,xx,41,心脏CT 优于二维超声心动图,可发现后者难于发现的心房内MT,xx,42,脑动脉造影,(1)颈动脉及椎动脉无粥样硬化征象 (2)闭塞的血管及其分文无动脉粥样硬化征象 (3)一过性闭塞征(vanishing occlusion),即初次造影时的血管闭塞征象于重复造影时消失,但应在起病后9天内造影,否则易遗漏,xx,43,有不同程度的动脉粥样硬化时,须综合考虑 宜多用非创伤性检查如MRA、CTA,以减少直接脑血管造影的必要,xx,44,确诊困难,既有心脏栓子来源,又有脑血管病变,常难判定卒中的确切病因,有时尸检
10、也不能定论,xx,45,房颤的处理,无器质性心脏病、年轻患者,复律是治疗的目标 对大多数AF患者,复律并不能带来多大益处,因此并不绝对强调复律的必要,xx,46,不能转变为正常心律,则需要地高辛、-受体阻滞剂、钙离子通道阻滞剂等药物控制心室律,保证足够的心输出量,xx,47,抗血栓治疗,药物 栓塞事件(%年) RR(%) p值 华法令 1.4 (80%) 对照 4.5 68 0.001 40+% 阿斯匹林 6.3 21 对照 8.1 = 0.05,结论:预防血栓栓塞事件: 华法令- 重要地位 阿斯匹林- 中等效果。,一级临床试验 (n=6500+,65-80岁),xx,48,xx,49,抗血栓
11、治疗建议-基于危险分层,60岁, 无心脏病 阿斯匹林 325mg/d / 不用 60岁, 有心脏病,无危险因素 阿斯匹林 325mg/d 60-74岁, 无危险因素 阿斯匹林 325mg/d 60-74岁, +糖尿病/冠心病 华法令 (INR 2.0-3.0) + 阿斯匹林 81-162mg/d 75岁及以上,尤其女性 华法令 (INR 2.0) LV0.35 华法令 (INR 2.0-3.0) 甲亢 风心病-(二狭) 华法令 (INR 2.5-3.5,或更高) 人工瓣膜 既往栓塞史 食管超声-持续心房血栓,xx,50,AF 抗凝治疗-脑卒中及颅内出血,xx,51,抗凝治疗的注意事项,抗凝治疗
12、前脑部CT检查十分重要,只有排除颅内出血性疾病后,才能开始抗凝,否则会加重出血症状。 抗凝治疗后,要避免针灸或外科手术,以免引起出血。,xx,52,抗凝治疗的注意事项,国人口服抗凝剂的剂量较国外文献报道的量小,1/31/2剂量即可达到有效的抗凝效果,并且受饮食因素影响,xx,53,口服抗凝治疗的现状,660已行抗凝治疗的房颤患者,37%符合适应症 50%未能把INR控制在2-3 有适应症的慢性房颤,15%-44%接受了抗凝治疗,xx,54,我国房颤患者虽有接受了抗血栓治疗 其中大部分应用抗血小板治疗() 长期抗凝者仅 抗血栓治疗组,卒中的发生率显著低于非抗血栓组(p0.01),xx,55,Co
13、chrane Database中系统性回顾分析,缺血性脑卒中的最新资料: 21个已完成的随机、双盲临床试验,共有23,424个急性缺血性脑卒中患者,xx,56,分析结果,每1000个使用抗凝治疗的患者中,卒中复发减少9例,但同时发生症状性颅内出血的人数增加9例 因此抗凝减少急性期复发的疗效被出血性转化的危险性抵消了,xx,57,如何正确评价这些试验的结果?(1),Caplan认为,检验抗凝疗效的随机试验应符合以下标准: (1)对卒中的不同亚型应区别对待,特别重视心源性、动脉动脉栓塞导致脑梗塞或严重颅内、外动脉狭窄的患者研究,xx,58,如何正确评价这些试验的结果?(2),(2)严密监测凝血酶原
14、时间以防止出血 然而,Caplan认为已有的临床试 验均未达到上述标准,而且相去甚远。,xx,59,如何正确评价这些试验的结果?(3),但至少可以提示了今后研究的方向: 应该加强对心源性、大动脉狭窄性卒中的研究 需更多的临床试验才能得出对临床实践有指导意义的结论,xx,60,五抗凝治疗的展望,抗凝治疗缺血性脑卒中的疗效尚未得到临床试验的最终肯定,但目前在临床上普遍应用。,xx,61,抗凝治疗在美国的情况,最近一份调查报告:美国医生219名医生在过去的一年内共诊治过约14,636个急性缺血性脑卒中患者,其中22%的患者在起病24小时内接受抗凝治疗,xx,62,抗凝在美国的情况,适应证:比较认可心
15、源性脑栓塞、 进展性卒中、后循环梗塞和反复TIA 与另外一项对北美医生的调查结果基本一致。,xx,63,Caplan的总结(1),(1)不应该把抗凝治疗不加选择地用于所有缺血性脑卒中患者 (2)已有的临床试验均未能客观评价抗凝对于各种卒中亚型患者的疗效,xx,64,Caplan的总结(2),(3)需要有更多的临床研究来验证抗凝对于合并明确心、脑血管损害患者的疗效 (4)抗凝能有效预防静脉血栓形成和肺栓塞 (5)通过对血栓栓塞病理机制的认识和临床实践可以推测:肝素可以防止红色血栓发展、播散和继发栓塞;,xx,65,Caplan的总结(3),(6)在有更明确的研究结果问世之前,抗凝至少可以用于以下患者:大动脉闭塞或严重狭窄、有高度复发危险的心源性脑梗塞、静脉窦和脑静脉血栓形成,xx,66,EUSI对肝素治疗缺血性卒中的建议 2003年,xx,67,抗血小板治疗,阿司匹林不能代替华法令 联合用药(加用氯吡格雷)-ACTIVE,xx,68,谢谢!,
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