房颤抗凝的原则与特殊问题.ppt
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1、房颤抗凝的原则与特殊问题,广 东 省 人 民 医 院 广东省心血管病研究所,吴书林,房颤危害之一,栓塞(卒中占80,外周血栓栓塞占20) Framingham研究 年卒中率平均5% 50-69岁为1.5%, 80-89岁为23.5% 非瓣膜病房颤卒中率 普通人群的27倍 瓣膜病房颤卒中率 普通人群的17倍 非瓣膜病房颤的5倍,房颤与缺血性脑卒中的危险因素 中风的独立危险因素有: 既往有缺血性中风或TIA,年龄65岁, 高血压,心肌梗死史,糖尿病和心力衰竭 冠状动脉和周围动脉疾病,以及经食管 超声心动图显示的主动脉多发斑块也是危 险因素,非瓣膜性心脏病心房颤动患者发生缺血性脑卒中 和全身性栓塞的
2、危险因素,危险因素 相对危险度 脑卒中病史或TIA 2.5 糖尿病 1.7 高血压病史 1.6 心力衰竭 1.4 高龄(每10年) 1.4,近期心衰史 CHF 高血压病史 HP 75岁 AGE 糖尿病 DM 脑卒中TIA Stroke,卒中危险分层 CHADS 2 计分(NVAF),Gage et al. JAMA, 2001, 285: 28642870,1 1 1 1 2,危险因素 记分,CHADS 2 计分,年卒中率(%),CHADS2 1 华法林,AFI : 卒中史、高龄、高血压和 糖尿病 SPAF : 卒中史、高血压、近期心衰、75岁以上女性,房颤抗凝治疗试验,目前预防房颤血栓形成的
3、药物 有抗凝药物和抗血小板类药物 抗凝药物有华法林; 抗血小板药物有阿司匹林和氯吡格雷,华法林抗凝作用: AF 荟萃研究: Meta-analysis,缺血性脑卒中发生率 68% (女性84,男性60 ) 病死率 33% 复合终点事件 48% (脑卒中、周围动脉栓塞、死亡) 阿司匹林使缺血性脑卒中的发生率 36%,5个临床试验的荟萃分析结果:,华法林,AF患者年中风发生率约4% 每1000例AF患者口服抗凝药物每年可预防25例中风,其中可预防12例致残、致死性中风 每1000例AF患者口服阿司匹林每年只可预防10例中风,一.房颤抗凝治疗原则,房颤患者抗血栓治疗(ACC/AHA/ESC 2006
4、),危险分类 治疗建议 无危险因素 阿司匹林,81-325mg/d 1项中危因素 阿司匹林,81-325mg/d 或 华法林(INR 2.0-3.0 目标2.5) 任1高危或1项以上 华法林(INR 2.0-3.0 目标2.5) 中危因素 未完全证实或 较弱危险因素 中度危险因素 高度危险因素 女性 大于或等于75岁 既往卒中,TIA或血栓史 65-74岁 高血压 二尖瓣狭窄 冠心病 心衰 人工瓣膜 甲亢 左心室EF35%或 糖尿病,房颤患者根据危险因素的抗血栓治疗策略,患者特征 抗血栓治疗 60岁,无心脏病(孤立房颤) 阿司匹林(81-325mg/d)或不治疗 60岁,有心脏病,无危险因素*
5、 阿司匹林(81-325mg/d) 60-74岁,无危险因素 阿司匹林(81-325mg/d) 65-74岁,心脏病或糖尿病 口服抗凝药(INR2.0-3.0) 65岁以上,女性 口服抗凝药(INR2.0-3.0)或 阿司匹林(81-325mg/d),建议分级 I I I I I,房颤抗凝治疗 ACC/AHA/ESC 2006,房颤患者根据危险因素的抗血栓治疗策略,患者特征 抗血栓治疗 65岁以上心衰 口服抗凝药(INR2.0-3.0) 左心室EF35%或短轴 口服抗凝药(INR2.0-3.0) 收缩率25%, 或高血压 风湿性心脏病(二尖瓣 口服抗凝药(INR2.0-3.0) 狭窄) 人工瓣
6、膜 口服抗凝药(INR2.0-3.0或更高) 既往血栓史 口服抗凝药(INR2.0-3.0或更高) 经食管超声见心房血栓 口服抗凝药(INR2.0-3.0或更高),建议分级 I I I I I I,ACC/AHA/ESC制定的房颤抗凝治疗的指南,脑卒中高危因素的患者 INR在23 年龄超过75岁、出血并发症的危险增加但又没有明显禁忌症的患者(一级预防) INR 1.62.5 在常规治疗期间,应反复评价抗凝治疗的必要性。 在抗凝治疗的初期至少应每周测一次INR,稳定期至少应每月测一次INR。,二.房颤抗凝治疗特殊问题,1.复律的抗凝 2.房颤导管消融术后抗凝 3.老年人房颤 4.冠心病合并房颤
7、5.诊断性或治疗性操作(手术)过程中抗凝 药物的中断 6.其他,1.复律的抗凝,房颤持续时间不明或48h,华法令(INR2.0-3.0),食管超声,(3W),心房无血栓,药物转复为窦律后,静注肝素,华法令(4W),药物转复为窦律后,肝素或华法令直到INR为2.0,2.RFCA术后抗凝治疗的处理 建议所有患者房颤消融术后用华法林至少2个月 至于术后2个月是否停用华法林取决于患者中风危险因素,而不是房颤复发与否或房颤类型 对于CHADS2 2的患者不推荐术后停用华法林,HRS/EHRA/ECAS2007关于经导管及外科消融治疗房颤的专家共识,3.老年人房颤,年龄75岁,出血并发症危险性增高(13%
8、),但口服抗凝药物无明确禁忌症的患者,存在血栓栓塞中危因素而不能耐受常规抗凝强度(INR 2.0-3.0)的患者,以较低INR值2.0(1.6-2.5)为目标,作为缺血性卒中和体循环栓塞的一级预防。(IIb类,证据级别:C),BAFTA(Birmingham Atrial Fibrillation Treatment of the Aged Study)结果(973例),75岁以上老年房颤服华法林(INR2-3)平均随访2.7年,可明显降低脑卒中(与阿斯匹林组比较P=0.003),www.the Vol 370 August 11,2007,高龄是房颤患者发生缺血性脑卒中的危险因素,同时也是
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