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1、第25章 抗高血压药,Antihypertensive Drugs,患病率高、死亡率高、致残率高 知晓率低(30.2% )、治疗率低(24.7% )控制率低(6.1%),血压,心输出量,外周阻力,交感神经,肾素-血管紧张素-醛固酮系统,血压的形成及影响血压的因素:,高血压概述,高血压是一种收缩压 140mmHg或舒张压 90mmHg为主要临床表现的临床综合征。 休息5分钟以上,2次以上非同日测得的血压 140/90mmHg可以诊断为高血压。,高血压,原发性90%(遗传、饮食、肥胖、精神刺激等),继发性10%(原发性醛固酮增多症、嗜铬细胞瘤、肾血管性高血压、肾素分泌瘤等 ),据血压升高程度,结合
2、心、脑、肾和眼底受损情况分轻、中、重度或一、二、三期高血压。,高血压分类,如何防治高血压?,药物治疗目的,控制血压,防止心、脑、肾并发症,病死率,寿命,血压,心输出量,外周阻力,交感神经,肾素-血管紧张素-醛固酮系统,血压的形成及影响血压的因素:,第一节 抗高血压药分类,可分为五类: 一类 利尿降压药,氢氯噻嗪等。,二类 交感神经抑制药,1、中枢降压药,可乐定等。 2、神经节阻断药,美加明、樟磺咪芬等。 3、抗NA能N末梢药,利舍平和胍乙啶等。 4、肾上腺素受体(、)阻断药,普萘洛尔、哌唑嗪等。,五类 扩血管药,1、直接舒张血管药,肼屈嗪、硝普钠 2、钾通道开放药,吡那地尔等,三类 肾素-血管
3、紧张素系统抑制药 1、血管紧张素转化酶抑制药,卡托普利等 2、血管紧张素II受体阻断药,氯沙坦等 3、肾素抑制药,雷米克林等,四类 钙拮抗药,硝苯地平等。,基础降压药(ABCD),A: ACEI B: 受体阻断药 C:CCB D:Diuretics(利尿剂),第二节 常用抗高血压药,一、利尿降压药(为基础降压药) 氢氯噻嗪 hydrochlorothiazide 降压特点: 1、缓慢(2-4w)、温和(10)、持久、无耐受性 2、可增高血浆肾素活性,应合用受体阻断剂,限制 Na+ 摄入量。 3、升高血脂和血糖。,降压机制: 1、初期(2-3 w前),排钠利尿,细胞外液和血容量,心输出量,Bp,
4、2、长期(2-3w后) 血管壁细胞内钠量减少, 经钠钙交换,使胞内钙含量减少; 血管平滑肌对收缩血管物质的反应性降低。,临床应用 一线抗高血压药 轻度高血压,单独应用(25mg) 中、重度高血压,与其他药联用; 高血压危象等急性严重高血压可选用呋噻米等强效利尿药。 注: 氢氯噻嗪+阿米洛利可降低心脑血管的死亡率50%和40%。 对肾素活性低者尤为适用,高肾素型高血压加重病情恶化。,不良反应,长期应用应注意低Na+、低K+、低Mg2+和脂质代谢及糖代谢异常等不良反应。 脂质代谢异常者换用吲哒帕胺(寿比山:利尿和钙通道阻断作用,高血压伴高血脂患者。),药物,第一代:维拉帕米、地尔硫卓、硝苯地平;维
5、持时间短 第二代:尼群地平、 非洛地平、尼莫地平等。扩血管作用强。 第三代: 氨氯地平、拉西地平 T1/2长,作用持久。交感神经激活作用低。,-机制: 阻滞钙通道,心肌细胞内钙含量减少,降低心肌收缩力,减少心输出量; 阻滞钙通道,血管平滑肌细胞内钙含量降低,扩张血管。,-特点:,硝苯地平(nifedipine) 特点: 作用快,强,较久 反射性加快心率,肾素活性 短效制剂长期用药可加重心肌缺血、增加心性猝死 用于轻、中、重度高血压(用缓释片伲福达)及合并心绞痛、肾脏疾病、糖尿病、哮喘、高脂血症、恶性高血压者。,三、受体阻断药,普萘洛尔(propranolol),特点:,4、增加前列环素的合成,
6、【临床应用】 (1)适用于各型高血压,尤轻、中度高血压。 (2)适用于: 1)肾素活性高的高血压; 2)心输出量偏高的高血压; 3)伴有冠心病,心动过速,脑血管疾病的高血压。 注意:1)长期应用该类药物不能突然停药,以免诱发或者加重心绞痛,停药前 10 14 天宜逐步减量。 2)哮喘患者禁用!,ACEI和利尿剂增效的机制,优势一:噻嗪类与ACEI协同降压 ACEI拮抗血管紧张素II的作用,起到降压和靶器官保护作用。噻嗪类通过利尿作用减少血容量起到降压作用。 优势二:ACEI和噻嗪类利尿剂合用可取长补短 1)利尿剂因减少血容量而激活肾素,使AngII生成增多,而ACEI通过抑制ACE,减少Ang
7、II 的生成。 2)ACEI减少醛固酮分泌,血钾升高,可减轻利尿剂引起的低血钾。 3) ACEI增强机体对胰岛素患者的敏感性,降低血糖,而噻嗪类可抑制胰岛素的释放,升高血糖。,第三节 其他经典抗高血压药,可乐定,甲基多巴、胍法新、胍那苄、莫索尼定、利美尼定等。,一、中枢性降压药,甲基多巴 胍法新 胍那苄,受体,唾液腺,蓝斑核,NTS (延髓背侧孤束核),I1咪唑啉受体,莫索尼定 利美尼定,RVLM 延髓嘴端腹外侧,口干,嗜睡,抑制交感神经活性,中枢性降压药作用机制示意图,可乐定,药理作用 1、降压作用 降压机制: 激动延髓嘴端腹外侧区I1咪唑啉受体,降低外周交感活性而降压。 激动延髓背侧孤束核
8、突触后膜a2-R,抑制交感神经中枢的冲动传出。 2、镇痛、镇静、抑制胃肠运动和胃酸分泌,可 乐 定,临床应用 1.治疗中度高血压,通常在应用其他降压药无效时使用。合用利尿药治疗重度高血压。 2. 合并溃疡病的高血压 3.用于控制吗啡类药物的戒断症状。 4.治疗开角型青光眼 (收缩眼部血管,减少渗出,减少房水生成。),不良反应 口干、便秘、恶心、食欲不振、腮腺舯痛、嗜睡、乏力等。 突然停药会引起儿茶酚胺浓度升高,应缓慢停药。,莫索尼定( moxonidine),1.第二代中枢性降压药,长期用药也有良好的降压效果,并能逆转高血压患者的心肌肥厚; 2.对咪唑啉受体的选择性比可乐定高,降压作用略低于可
9、乐定; 3.治疗轻、中度高血压; 4. 无显著镇静作用及反跳现象。,二、直接扩张血管药,肼屈嗪(hydralazine,肼苯达嗪),特点: 1、仅直接扩张小动脉,降低外周阻力的口服降压药,但存在降压反射(使心率、输出量,肾素活性、Na+、H20等) 。 2、适用于中度高血压,不单用,常与受体阻断药联用。,(sodium nitroprusside,亚硝基铁氰化钠) 1.对小动脉、小静脉均有扩张作用。 2.为亚硝基铁氰化钠与血管内皮细胞或红细胞接触时 释出NO 激活血管平滑肌细胞鸟苷酸环化酶 cGMP 血管扩张 血压。,硝 普 钠,3.不能口服,静滴后降压作用快、强、短,使用时需避光。 4.适用
10、于高血压急症的治疗及高血压伴有急梗或心衰的严重高血压。 5.静滴时可出现恶心、呕吐(过度降压)、精神不安、肌肉痉挛、头痛、皮疹、出汗、发热等。久用可引起硫氰化物中毒。,三、神经节阻断药,樟磺咪芬(三甲硫芬)、美卡拉明(美加明)等。 阻断交感和副交感神经节,扩张血管,减少回心血量,降低血压。 用药后常出现口干、便秘、扩瞳、尿潴留等。 仅用于高血压危象、主动脉夹闭动脉瘤、外科手术中的控制血压。,四、1受体阻断药,代表药为哌唑嗪(prazosin),另有特拉唑嗪、多沙唑嗪等。,1.选择性阻断血管平滑肌突触后膜1受体,舒张小动、静脉血管平滑肌,降低外周阻力,增加静脉容量而降压。 2.降压作用中等偏强。
11、,长期用药的特点: 1、增加血浆肾素活性,引起钠水潴留; 2、久用可产生耐受性; 3、可改善脂质代谢(降低总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白,升高高密度脂蛋白)对糖代谢无影响。,用途:可用于各期高血压,对重度高血压与利尿药、-R阻断药联用。 不良反应:主要是“首剂现象”。,首剂现象:首次应用哌唑嗪等药物,患者可出现严重的体位性低血压,晕厥、心悸等,在直立体位、饥饿、低盐时更易发生。将首次剂量减半,并在临睡前服用,可避免。,利血平(reserpine)为代表: 机制:主要是抑制囊泡膜上胺泵的功能,通过耗竭神经末梢递质而降压 降压特点:缓慢、温和而持久。 单用少,但作为复方仍在使用。,五、NA能神经
12、末梢阻滞药,北京降压0号:利血平0.1mg,硫酸双肼屈嗪12.5mg,氢氯噻嗪12.5mg,氨苯喋啶2.5mg,氯氮卓3mg,六、钾通道开放药,主要机制可能是促进血管平滑肌细胞膜上ATP敏感的K+通道开放,促进K+外流,导致细胞膜超极化。,其结果,因电压依赖性Ca2 +通道难以激活,阻止了细胞外的Ca2+内流;,代表药物:吡那地尔、米诺地尔 作用:选择性扩张冠状动脉、胃肠血管和脑血管,不扩张肾和皮肤血管。 特点:降压时伴有反射性心动过速和心输出量的增加。,七、其他药物,前列环素合成促进药-沙克太宁 肾素抑制剂-依那克林、雷米克林 5-HT受体阻断药-酮色林 内皮素受体阻断剂-波生坦,第四节 高
13、血压药物治疗的新概念,一、有效治疗和终生治疗,目标血压:138/83mmHg 加强宣传:10.8 终生治疗,二、保护靶器官、平稳降压,ACEI AT1阻断剂 长效钙拮抗剂,三、根据并发症选药,-高血压合并心功能不全、心扩大者或哮喘者,宜用利尿药、卡托普利、哌唑嗪等,不宜用受体阻断药。 -高血压合并肾功能不良者,宜用卡托普利、CCB、甲基多巴。 -高血压合并窦性心动过速,年龄在50岁以下者,宜用受体阻断药。 -高血压合并消化性溃疡者,宜用可乐定,不用利血平。 -高血压伴有潜在性糖尿病或痛风者,不宜用噻嗪类利尿药。 -高血压伴有精神抑郁者,不宜用利血平或甲基多巴。 -高血压危象及高血压脑病宜选用硝普钠 -老年高血压应避免使用能引起体位性低血压的药物(如大剂量利尿剂)和影响认知功能的药物(如可乐定、甲基多巴),限钠、戒烟、限酒及其他非药物治疗措施,D+ACEI或ARB,D +三代CCB,ACEI或ARB+三代CCB,临床常用的“阶梯式治疗方案”,四 联 合 用 药,ARB+三代CCB+利尿剂,BB+三代CCB,思考题,1、试述抗高血压药的分类及其代表药的降压机制? 2、试述一线抗高血压药物分类、代表药物;降压作用特点及其主要适应证? 3ACEI与利尿剂合用增效的机制。,
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