抗高血压药物的合理应用.ppt
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1、抗高血压药物的合理应用,兴化市人民医院 张筱霖,合理用药是临床工作永恒的主题,前 言,正确合理使用抗高血压药物是有效控制血压和防治心脑血管疾病关键措施。临床医生应该熟悉常用降压药物的药理作用、适应症和药物的不良反应;应对每个高血压患者进行全面评估,个体化的制订治疗方案,以有效地控制血压,保护靶器官,并将药物的副作用降到最低。 如何正确使用?就是要做到用药的合理性、药物的安全性以及治疗的长期性。,六类降压药物的主要性能,利尿剂 代表药物:氢氯噻嗪、吲哒帕胺、襻利尿剂、抗醛固酮 推荐人群:没有并发症的高血压患者 不适宜人群:痛风和怀孕妇女 特点:作用缓和,服药后2-3周药效达高峰,如配合其它降 压
2、药,能增强降压效果。吴寿岭等报告,长期服用小剂量 (12.5mg/d)氢氯噻嗪,6周时血压达标率为20.3%,治疗1 年达标率为35.1%,对电解质、糖、脂肪代谢未见明显不良 影响。 氢氯噻嗪是联合降压治疗中不可缺少的药物。,钙通道阻滞剂 代表药物:硝苯地平控释片、非洛地平缓释片、氨氯地平 特点:是一类较强的降压药物;主要通过扩张血管产生降压作用;能改善冠状动脉舒缩功能;逆转高血压所致的左心室肥大。 推荐人群:老年高血压、单纯收缩期高血压、盐依赖性高血压、合并肾功能不全的高血压及怀孕妇女。 不适宜人群:有心肌梗死史、心力衰竭、心动过速者。 不良反应:因血管扩张可引起面部潮红、头痛、心动过速及浮
3、肿等。,常用钙通道受体阻滞剂,受体阻滞剂 代表药物:阿替洛尔、美托洛尔、比索洛尔、卡维地洛 推荐人群:同时合并冠心病心绞痛或有心肌梗死的患者;心率较快者;合并心房颤动或房性、室性早搏者;合并心肌病、慢性心力衰竭的患者。 不适宜人群:急性心衰、支气管哮喘、心率低于50次/分。 注意事项:由小剂量开始,逐渐加大至目标剂量,不能骤然停药。 英国高血压指南(2006)将受体阻滞剂列为二线降压药,这一改变引起医学界高度关注。缘于ASCOT试验中受体阻滞剂阿替洛尔组的疗效不如氨氯地平组,阿替洛尔组的死亡率高于其它降压药。,常用受体阻滞剂,受体阻滞剂治疗高血压病的循证医学资料: 一项涉及19000例高血压的
4、荟萃分析得出结论:受体受体阻滞剂可使高血压患者的卒中、冠心病和心力衰竭的风险分别降低29%、7%和42%。 一组涉及60000例的心肌梗死后使用受体受体阻滞剂可明显降低死亡率。 欧洲和中国高血压防治指南中都把高血压合并心肌梗死、冠心病和慢性心力衰竭列为受体受体阻滞剂治疗的重要适应症。 受体受体阻滞剂是一种异质性药物,脂溶性和非脂溶性、心脏选择性如何、是否具有拟交感活性的药效不同。不能因为阿替洛尔的不足便否定其它受体阻滞剂的功效。,关于受体阻滞剂是否作为一线降压的讨论,受体阻滞剂符合抗高血压一线药物应具备的3条件,即降压效果好、不良反应少、有改善“硬”终点事件的临床试验证据。 受体阻滞剂的弱势是
5、: 与CCB、ACEI、ARV比较相对而言,可增加新发糖尿病;血脂代谢异常; 在降低中心动脉压方面远低于其他降压药; 增加外周阻力和脉压差,在老年患者表现较明显。 交感系统活性增加是高血压及其靶器官损害发生、发展的重要机制。循证医学证明,受体阻滞剂更适用于年轻、心率快、高肾素型高血压患者,以及高血压合并冠心病及高血压伴心律失常和心力衰竭的患者。,我国专家对受体阻滞剂治疗高血压的共识 受体阻滞剂能改善患者的长期临床转归,包括降低死亡率,减少脑卒中和心力衰竭的发生率。 凡属无合并症的高血压患者,可将受体阻滞剂用作二线药物,相对年轻的患者除外。 心肌梗死后、心绞痛及心力衰竭的高血压患者必须用受体阻滞
6、剂。 对新发高血压患者,要避免用阿替洛尔,但可改用卡维地洛、比索洛尔和美托洛尔。,血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI) 代表药物:卡托普利、依那普利、苯那普利、培哚普利、福辛普利、赖诺普利、群多普利 推荐人群:在美国J N C 指南中,ACEI是唯一拥有6个强适应症的降压药,这6个适应症是:心力衰竭、心肌梗死后、冠心病高危因素、糖尿病、慢性肾病、预防中风复发。 不适宜人群:怀孕妇女,高血钾症、双侧肾动脉狭窄、严重肾衰(禁忌) 常见副作用:刺激性干咳、味觉紊乱、白细胞减少、皮疹、血管神经性水肿,常用血管紧张素转换酶抑制剂,血管紧张素受体拮抗剂,代表药物:氯沙坦钾、缬沙坦、厄贝沙坦、替米沙坦 适用人
7、群:同ACEI及不能耐受ACEI剧咳者 特点:具有降压以外的作用,如氯沙坦可降 低尿酸和预防心房颤动发作的作用。沙坦类 降压药不会影响性功能,并能保护肾功能。 禁忌症:同ACEI 常见副作用:同ACEI,也可引起血管性水肿,常用血管紧张素受体拮抗剂,受体阻滞剂 代表药物:哌唑嗪、特拉唑嗪、多沙唑嗪 适宜人群:高血压伴高脂血症,血压晨峰现象 特点:首剂应在睡前服用,以防发生体位性低血压 不适宜人群:近期发生心梗者,有消化道梗阻者, 孕妇、哺乳妇女及儿童等,循证医学研究不同降压药物的优势,长效钙通道阻滞剂(CCB)有预防卒中和减少外周血管疾病方面具有优势 。有证据显示,不同的CCB在预防冠心病事件
8、方面可能存在明显差异 。 氨氯地平在预防脑卒中方面比其他治疗药物具有一定优势,同时在减少冠心病事件方面亦不弱于其他药物。 血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)在预防冠心病事件和心力衰竭方面具有一定优势 。 不同受体阻滞剂之间的差异则更明显,即使美托洛尔一种药物的两种剂型对心力衰竭的效果也可能不同。,如何合理制订高血压降压治疗方案,根据危险分层决定开始治疗时间和 治疗强度,低危患者先进行生活方式干预数月,如果无效可考虑开始药物治疗;中危患者在强化生活方式干预数周后如果无效,由医生决定治疗时间和治疗方案,而对于高危患者应立即启动药物治疗。 对于2级高血压水平的患者和高危高血压患者一开始就应启动两种药
9、物联合治疗的方案。,不同人群的目标值不同,血压的降低程度是危险性降低的主要决定因素。2004年我国高血压防治指南提出: 一般高血压人群目标值为140/90mmHg 糖尿病及肾病的高血压患者目标值为130/80mmHg 老年高血压患者血压目标收缩压值为150mmHg(如有可能仍应降低到140mmHg以下),治疗要求做到规范化和个体化,规范化,一、为什么要规范化? 是由高血压流行病学状况所决定的。高血压在我国是最常见的心血管疾病,具有“三高”(高发病率、高致死率、高致残率 )、“三低”(低知晓率、低治疗率、低控制率)的特点。2002年我国调查结果显示:18岁以上人群高血压发病率为18.8%,患病人
10、数达1.6亿,。面对亿万的干预对象和数百万的医疗卫生人员,如果没有一个规范化的防治指南,各行其是势必出现一个无法控制的混乱局面。为此,在全国开展高血压防治工作,从宏观上说必须要求“规范化”。,二、如何规范化? 简单地说,规范化就是按“指南”办事。如果医生只根据患者血压数值处方用药,不对患者进行改善生活方式的教育和指导,或对并存情况(如血脂异常)不予处理,这就属于不规范;再如降压要达标,指南规定一般高血压患者应140/90mmHg,而同时有糖尿病或肾病者应130/80mmHg以下,这就是规范和原则。对于如何判断合并的危险因素,如何进行危险分层等等均应按指南的原则规范化处理。,三、要达到规范化尚须
11、努力 要做到规范化并不容易,1999年我国公布的高血压防治指南,历时5年后经调查反馈,不了解和不熟悉指南的医生为数不少,甚至有些医生根本就没有学习过指南。作为一个临床医生首先要自觉、主动、认真学习指南,按照指南的原则规范自己的医疗实践,尽量缩短公布指南和推广应用的时程。,个体化,一、个体化的必要性 从高血压防治策略的总体要求,必须要规范 化,这是原则上的统一,但对每一个具体患者的治 疗又必须个体化。为什么要个体化?是由于高血的 复杂病因和病理生理机制决定的。不可能用一种药 或同一类药治疗所有的高血压患者。不同的高血压 患者所具有的危险因素及靶器官损坏各不相同,因 此在抗高血压药物的选择及其他合
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- 高血压 药物 合理 应用
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