新生儿坏死性小肠结肠炎治疗的矛盾与对策-崔其亮.ppt
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1、,从先进科室到卓越科室,新生儿坏死性小肠结肠炎 治疗的矛盾与对策,儿科 崔其亮,概 述,新生儿常见而严重的胃肠道急症,也是肠穿孔和SIRS的主要原因之一 以胃肠道缺血坏死及常见并发症肠穿孔为其特征,是新生儿期死亡的主要原因之一 90%-95%发生在胎龄34周的早产儿 多发生在经胃肠喂养后 病因及发病机制尚未完全明了,概 述,发病率 美国:VLBW 5%-15%,病死率22% ELBW的病死率可达50% Japan:1-2% Austria:7% Argentina:14% Hong Kong:28%(VLBW) 我国大陆:病死率10%-50%,概 述,胎龄 : 34 wks 足月儿,诊断日龄:
2、 20 days 11 days 5.5 days 3 days,发病日龄与胎龄、体重相关 通常发生在7d的早产儿(多发生在生后23周) 有约25%病例发生在生后1个月,危险因素,早产(脐血管置管、Apgar评分低、PDA) 肠道喂养与细菌定植 缺血后再灌注损伤 炎症介质作用 缩血管药物、换血治疗 其他疾病:红细胞增多症、多胎、先天性心脏病、心律失常等,病理学?,低氧, 酸中毒, 心输出量下降 内脏缺血 高渗喂养 粘膜水肿/溃疡 肠道免疫力异常 细菌定植 肠壁感染扩散 门脉系统、淋巴系统 气肿、门脉积气 内毒素释放 肠道透壁坏死 败血症、DIC、休克 穿孔,临床表现,突然发病: 足月儿或早产儿
3、 急性灾难性病情恶化 呼吸困难 休克/酸中毒 腹胀明显 血培养阳性,潜在发病: 通常为早产儿 病情变化在1-2d 喂养不耐受 大便性状改变 间歇性腹胀 大便潜血(+),NEC的BELL分期,Bell分期(不同时期采取不同治疗措施) 期(可疑NEC):体温不升,轻度腹胀,胃潴留,绿色或血性胃内容物,呕吐,大便潜血或直肠有鲜红血。X线见肠管扩张,轻度肠梗阻征(内科治疗、排查败血症) 期(确诊NEC):除I期表现外,可有血便、呕血、腹胀加剧,肠鸣消失,腹部或有压痛,轻度代酸,血小板减少。X线可见肠管僵直固定,肠壁积气,甚或门静脉积气(内科治疗) 期(重症NEC):全身情况进行性恶化,频发呼吸暂停,持
4、续酸中毒,低血压,腹膜炎,或有DIC、肠穿孔。X线可见腹水或气腹(外科手术治疗),NEC基本诊治方案,禁食 胃肠减压 抗生素使用 对症治疗 拔除脐血管置管 监测:生命体征、腹围、出入液量、胃肠道出血 实验室:生化、败血症指标等 影像学检查 手术治疗, ,治疗矛盾与对策 禁食与喂养,NEC一般处理常规 禁食与胃肠减压: 可疑病例2-3d 轻症10-14d 重症14-20d 待腹胀消失,肠鸣恢复,大便潜血阴转,临床一般症状好转,开始恢复饮食,治疗矛盾与对策 禁食与喂养,问题 禁食多久? 禁食后如何喂养?,治疗矛盾与对策 禁食与喂养,可能降低发生NEC风险,延长肠外营养 肠管萎缩 院内感染 迟出院,
5、经肠喂养,延迟经肠和经口喂养,治疗矛盾与对策 禁食与喂养,Brotschi等多中心回顾性研究 对象:Bell分期期的保守治疗NEC患儿 分组:禁食5d组(n=17) 观察:并发症发生率 结果:急性期过后,短期禁食组有较低的并发症发生率,导管相关性败血症发生率明显降低,Barbara Brotschi1, Oskar Baenziger1, Bernhard Frey,et al. Early enteral feeding in conservatively managed stage II necrotizing enterocolitis is associated with a redu
6、ced risk of catheter-related sepsis. J. Perinat. Med.2009, 37:701-705,治疗矛盾与对策 禁食与喂养,不同禁食期的并发症,Barbara Brotschi1, Oskar Baenziger1, Bernhard Frey,et al. Early enteral feeding in conservatively managed stage II necrotizing enterocolitis is associated with a reduced risk of catheter-related sepsis. J.
7、Perinat. Med.2009, 37:701-705,M Chauhan, G Henderson, W McGuire.Enteral feeding for very low birth weight infants:reducing the risk of necrotising enterocolitis . Arch. Dis. Child. Fetal Neonatal Ed. 2008;93;162-166,不同方法经肠喂养和发生NEC的风险,治疗矛盾与对策 禁食与喂养,M Chauhan, G Henderson, W McGuire.Enteral feeding fo
8、r very low birth weight infants:reducing the risk of necrotising enterocolitis . Arch. Dis. Child. Fetal Neonatal Ed. 2008;93;162-166,VLBW喂配方奶与人乳发生NEC的风险比较,治疗矛盾与对策 禁食与喂养,治疗矛盾与对策 禁食与喂养,策略 禁食时间尽可能缩短 母乳喂养为佳 适量喂养 缓慢加奶:增加量20ml/kg.d 持续喂养,治疗矛盾与对策 抗生素应用,NEC抗生素应用 由缺氧缺血所致的NEC,抗生素作用不大 由感染所致的 NEC,抗生素虽有一定疗效,但因致病
9、菌尚不肯定,故选择药物无一定标准,抗菌素应用,Cotton等:NICHD的研究(2009) 对象:19个中心5693例ELBW中4039例(71%)存活5d 方法 接受初始经验性抗生素治疗,疗程中位数5d(1-36d) 2147例(53%)接受延长经验性抗生素治疗 结果 生后3d内初次培养结果为无菌 延长经验性应用抗生素治疗可能增加NEC或死亡的风险(校正多变量分析) 建议:谨慎使用延迟疗法,Cotton, et al. Pediatrics 2009;123:5866,抗菌素应用,初始经验性抗生素治疗天数,Cotton, et al. Pediatrics 2009;123:5866,抗菌素
10、应用,初始抗生素疗程及接受延迟经验治疗的婴儿比例与NEC或死亡的结果,Cotton, et al. Pediatrics 2009;123:5866,抗菌素应用,抗生素疗程与NEC或死亡的关系,Cotton, et al. Pediatrics 2009;123:5866,抗菌素应用,生后7d内气管插管婴儿抗菌素疗程与NEC或死亡的多元回归分析,Cotton, et al. Pediatrics 2009;123:5866,中国细菌耐药性监测(CHINET,2010),上海华山医院 上海瑞金医院 北京协和医院 卫生部北京医院 浙医一附院 上海儿科医院 湖北同济医院,广州医学院一附院 上海市儿童
11、医院 重庆医大一附院 甘肃省人民医院 新疆医大一附院 安徽医科大学一附院 昆明医学院一附院,伤口脓液(5.2),无菌体液(4.0),生殖道分泌物(1.7),粪便标本(1.2),脑脊液(1.0),其他(8.2),尿液标本 (19.9),血液标本 (11.9),呼吸道标本 (46.9),临床分离菌在各类标本的分布(CHINET,2010),G-菌种分布(CHINET,2010),G+菌种分布(CHINET,2010),G-杆菌构成(1958株),呼吸道标本菌种构成(1274株),9225株大肠埃希菌耐药率 (CHINET,2010),抗菌药物,耐药率(%),G-杆菌构成(1958株),呼吸道标本菌
12、种构成(1274株),5529株克雷伯菌属耐药率 (CHINET,2010),抗菌药物,耐药率(%),G-杆菌构成(1958株),呼吸道标本菌种构成(1274株),5080株铜绿假单胞菌耐药率 (CHINET,2010),抗菌药物,耐药率(%),新生儿NI病原学特点,G-杆菌多见,最常见克雷伯菌,其次大肠菌、铜绿菌、不动杆菌等 Hoexter等(2002):总结一组新生儿感染病原菌12年资料,克雷伯菌占NI病原菌15.2% 深圳市人民医院(2003):81例NI肺炎患儿,31例(38.27%)检出产ESBL菌34株,其中克雷伯菌58.82%(20/34);对亚胺培南普遍敏感,对三代头孢等普遍耐
13、药 中山一院(2004):22例培养阳性患儿检出病原菌107株,G-杆菌97株(87.9%),G+球菌13株(12.1%)。G-杆菌以克雷伯菌最常见;产ESBL菌株60%(24/40);G-杆菌对青霉素类、头孢类耐药率均高(44.6%-79.5%),新生儿败血症细菌学特点,药物敏感率70%:万古(96.18%)、利福平(75.19%)、阿米卡星(75.17%)、亚胺培南.(7513%)、环丙沙星(7313%) G-菌对亚胺培南最敏感(92.19%),G+菌对万古最敏感(96.18%) ESBL菌共602株(70.19%),产酶率依次为肺炎克雷伯75.17%、大肠埃希65.16%、产酸克雷伯63
14、.16%,古锐:中国实用儿科杂志,2007,22(1),细菌耐药问题,超广谱-内酰胺酶 (extend spectrum- lactamase,ESBLs) 头孢菌素酶 (AmpC酶) 其他酶机制,吴茜:中华妇幼保健临床医学杂志,2008,4:(2).,ESBL与产ESBL菌1,ESBL:对-内酰胺酶类抗生素(三代头孢、氨曲南等)具较强水解作用的酶,主要由肠杆菌科细菌产生 产ESBL菌多重耐药:质粒中ESBL基因编码与其他耐药基因联结,或除携带ESBL耐药基因质粒外还带有其他耐药基因 耐药性传播与扩散:在同种或异种菌通过质粒的介导(接合、转化、转导)而致细菌耐药性传播与扩散 广谱抗菌药滥用细菌
15、间质粒介导耐药产ESBLs菌,ESBL与产ESBL菌2,产ESBL菌:携带耐药质粒菌种 常见产ESBL菌:克雷伯菌、阴沟杆菌、大肠埃希菌等 复旦儿科医院(2002):分别为70%、66.7%、64.3% 中山一院(2003):早产儿(73.1%),呼吸道(61.5%) Paterson等(2004):既往使用头孢类与使用碳青霉烯类抗生素出现ESBL肺炎克雷伯菌感染危险之比为3.9:1.5 克雷伯菌对大部分头孢、青霉素类耐药,产ESBL菌多为多重耐药,ESBL与产ESBL菌3,ESBL: G-需氧菌产生 多为质粒介导 灭活青霉素、头孢、单环-内酰胺类 可被克拉维酸、舒巴坦、三唑巴坦抑制 通常不灭
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