桥血管病变pci及其远端保护_蒲晓群.ppt
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1、桥血管病变PCI及其远端保护,中南大学湘雅医院 蒲晓群,桥血管病变的现实,桥血管病变定义 静脉桥血管或自身乳内动脉粥样斑块等病变导致的管腔狭窄50%,并有桥血管供血区的缺血存在。 桥血管病变进程 1年内再狭窄及闭塞约占15%30%, 6年内每年递增1%2%,6年后每年递增4%5%,10年后闭塞约占50%,另25%合并其他病变。 基本状况 我国每年CABG总量在增加,术后出现急慢性闭塞和狭窄病例亦不断增加,近年由于PCI技术不断进步与成熟,介入器材的不断开发与完善,需行桥血管血运重建的患者越来越多。,桥血管病变的病理过程,血栓形成 多于术后1月内发生,大隐静脉桥及动脉桥均可出现,与早期吻合口狭窄
2、及血流迟缓等有关。 内膜增生 在术后112个月内发生,常见于静脉桥中段及吻合口部位。 弥漫性粥样硬化 手术1年后发生,长期的血管内膜损伤,导致纤维性弥漫粥样斑块病变,710年左右桥血管即可完全闭塞。,桥血管血运重建方式,再次CABG 手术难度及创伤增加,围术期死亡率增至6%7%,比首次手术高23倍;缺乏适宜的远端靶血管及可用的桥血管;桥血管寿命缩短,SVG病变再发率增加;5年无心绞痛或无事件生存率仅为50%和64%。 再次PCI 包括球囊扩张、旋切、旋磨、支架置入及血栓抽吸等技术,支架置入及血栓抽吸术已使临床的近远期疗效明显改善。然而SVG行PCI的成功率仍然较低(72%),远端血栓栓塞发生率
3、为11%,3年存活率在72%80% ,3年无事件存活率为26%34%。,桥血管病变PCI特殊性,SVG-PCI成功率低:与血管病变弥散度及靶病变部位有关,狭窄病变越长,扩张效果越差;吻合口近端再狭窄发生率较高;吻合口远端再狭窄较体部病变为少。 SVG-PCI并发症高:无复流、血栓、血管穿孔等并发症高于原位冠脉PCI,现有的多数临床研究支持选择DPD进行远端保护,可提高PCI的成功率,改善患者预后。 内乳动脉PCI成功率高,急性闭塞、心肌梗死、紧急血运重建较少,再狭窄率约20%左右。,桥血管病变PCI适应症,CABG术后30天内患者出现再发的心肌缺血(类) CABG术后13年桥血管出现的局限性病
4、变,左室功能良好;自体血管新发病变,心绞痛典型或不典型,客观上存在心肌缺血证据(a类) 静脉桥完全闭塞或多支血管病变,多支静脉桥血管闭塞,左心功能不全,属相对禁忌,桥血管病变PCI策略,CABG早期(30天)心肌缺血 原因:多为桥血管内血栓性病变 诊断:尽早行CAG确定缺血原因 处理:局部导管长时间注射小剂量溶栓药(术后1周内溶栓应特别小心),如果患者并有低血压和(或)严重的左心收缩功能降低,应考虑在IABP的支持下进行靶血管血运重建,桥血管病变PCI策略,CABG术后112个月发生心肌缺血。 原因:多为吻合口狭窄或中段内膜增生所致。 诊断:选择性冠脉造影。 处理:远端吻合口狭窄采用球囊扩张效
5、果较好;大隐静脉旁路移植血管中段的狭窄多由于内膜增生所致,PCI后再狭窄发生率、无事件生存率优于退化静脉旁路血管;内乳动脉中段狭窄较少见,球囊扩张效果好,支架置入是可行的。,桥血管病变PCI策略,CABG术后三年以上发生的心肌缺血。 原因:桥血管退行性病变、粥样斑块松软并有血栓形成。 诊断:CAG常显示桥血管病变弥漫,表面不规则,存在溃疡伴有血栓形成。 处理:PCI过程中易发生血栓及斑块脱落,造成无复流、远端血管栓塞及心肌梗塞,术前可预防性使用血小板糖蛋白II b/III a受体拮抗剂如阿昔单抗(abciximab)尽量减少血栓负荷,术中须采用相应的远端保护装置进行处理。,静脉桥血管PCI的并
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