治疗心血管病药物的合理应用及其安全性_严晓伟.ppt
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1、治疗心血管病药物的 合理应用及其安全性,北京协和医院心内科 严晓伟,用药中应注意的问题,药物治疗的同时应重视非药物治疗的作用 掌握药物治疗的时机,减少不必要的用药 兼顾合并症的治疗,起到“一箭双雕”的作用 尽量选用循证医学已经证实有效、安全的药物 慢性病的药物治疗,应考虑其长期使用的疗效、安全性、以及经济上的可接受性 心血管药物的治疗指数低,降血压药物治疗,中国人群盐摄入量和盐敏感性调查,每日食盐摄入量 广东 67 上海 89 北京 1415 东北和西北地区 1819 盐敏感 总体人群 25% 高血压患者 60%,利尿剂,ACEI或ARB,交感神经系统 肾素血管紧张素系统 总体钠,联合用药的协
2、同作用,平均血压变化,(mmHg),药物 A,药物 B,诊所血压 常规测量时间,动态血压,给药,血压的“点” 与 “全景” :诊所血压与动态血压,Neutel JM, Blood Pressure Monitoring 2001, 6: 9-16.,24h ABPM和家庭自测血压,24小时动态血压较诊所血压与高血压导致的靶器官损害及降压治疗的疗效更具相关性 能更敏感地预测心血管事件发生 可重复操作,排除了“白大褂效应”和安慰剂影响,因此能更精确地评估血压下降的幅度 家庭自测血压与心血管事件相关性优于诊室血压,SystEur研究:心血管事件 老年收缩期高血压患者 根据治疗过程中舒张压水平,校正后
3、的风险比,治疗组,安慰剂组,5 4 3 2 1 0,5 4 3 2 1 0,90 85 80 75 70 65 60 55 50,90 85 80 75 70 65 60 55 50,舒张压临界值 mmHg,相对风险比,相对风险比,舒张压临界值 mmHg,INVEST研究:心血管事件 高血压合并冠心病患者 根据治疗过程中舒张压水平,校正后的风险比,治疗组,安慰剂组,5 4 3 2 1 0,5 4 3 2 1 0,90 85 80 75 70 65 60 55 50,90 85 80 75 70 65 60 55 50,舒张压临界值 mmHg,相对风险比,相对风险比,舒张压临界值 mmHg,PR
4、OGRESS研究: 联合用药(12/5mmHg)与单药治疗(5/3mmHg),事件数量 药物治疗 安慰剂,有利于药物治疗,有利于安慰剂,危险比 (95%的可信限),卒中* 联合用药 单药治疗 合计 严重血管事件* 联合用药 单药治疗 合计,150 157 307 231 227 458,255 165 420 367 237 604,0.57 (0.46-0.70) 0.95 (0.77-1.19) 0.72 (0.62-0.83) 0.60 (0.51-0.71) 0.96 (0.80-1.15) 0.74 (0.66-0.84),Provisional final results 19 J
5、uly 2001,*p 0.001,Progress: 基础血压与降压受益,0.4,1.0,2.0,危险比,57 54 39 27 65 58 150,106 87 62 68 99 88 255,0.53 (0.38-0.73) 0.59 (0.42-0.84) 0.61 (0.41-0.91) 0.38 (0.24-0.59) 0.64 (0.47-0.88) 0.63 (0.45-0.88) 0.57 (0.46-0.70),收缩压 160 收缩压140-159 收缩压 140 舒张压 95 舒张压 85-94 舒张压 85 合计,Provisional final results 19
6、 July 2001,事件数量 药物治疗 安慰剂,有利于药物治疗,有利于安慰剂,危险比 (95%的可信限),颈动脉狭窄患者 血压对卒中危险的影响,Rothwell PM, et al. Stroke 2003;34:2583,ECST NASCET UK-TIA,ASA 2007缺血性卒中指南,对急性期高血压的处理仍然争议。应以谨慎态度处理患者的高血压 溶栓治疗前血压应控制在SBP 220 mm Hg, DBP 120 mm Hg)的患者需要降压治疗(IC),卒中发病后最初24小时使降低15%。,卒中复发率(%),卒中急性期的降压治疗:PRoFESS研究,n = 10,146,n = 10,1
7、86,HR 0.95 95% CI 0.86-1.04,Presented at ESC 2008(第17届欧洲卒中会议),p = 0.23,来自35个国家695家医院的20,332例新发非心源性缺血性卒中患者,心力衰竭的药物治疗,地高辛在心力衰竭患者对 患病率和病死率的影响DIG研究,Month,病死率 / 心力衰竭住院,DIG-Invest. NEJM 1997; 336:525,安慰剂 (n=3403),地高辛 (n=3397),Months,0,4,8,12,16,20,24,28,32,36,40,Placebo, N :,Digoxin, N :,3.403,3.397,No. a
8、t risk,3.239,3.269,3.105,3.144,2.976,3.019,2.868,2.882,2.758,2.759,2.652,2.644,2.551,2.531,2.205,2.184,1.881,1.840,1.506,1.475,44,48,52,1.168,1.156,734,737,339,335,Mortality from any cause (%),0,10,40,20,30,50,Risk ratio 0.99 (95% C : 0.91-1.07) p = 0.80,地高辛组和安慰剂组的病死率,The Digitalis Investigation Gro
9、up. N Engl J Med 1997; 336: 525-33,DIG研究:地高辛在心力衰竭 对患病率和病死率的影响,血清地高辛浓度与心力衰竭 患者临床预后的相关性,Rathore et al. JAMA 2003;289;871,建议地高辛剂量血浓度为0.5-1.0ng/ml (过去为1-2ng/ml),应用洋地黄的注意事项,不用于无症状患者(房颤除外) 不主张早期应用,应与ACEI、利尿剂合用 避免采用较大剂量给药,一般耐受良好 应根据年龄、肾功能、合并用药调整剂量 注意观察心率变化,尤其与阻滞剂合用时 定期复查电解质,地高辛剂量和血浓度,主张低剂量 0.25mg 5-6次/周0.1
10、25mg/d 血浓度 0.125mg/d时血浓度0.8ng/ml和标准剂量0.25mg/d时血浓度1.5ng/ml取得相同的血液动力学和维持心功能效果 房颤患者需要相对较大的剂量,与阻滞剂联合有助于控制心室率,阻滞剂治疗心衰注意事项,心功能相对稳定,无明显液体潴留 利尿剂 地高辛,在开始应用ACEI后使用 极低剂量开始,每24周剂量倍增,调整合并用药。b 阻滞剂的耐受性为8090% 病情稳定的心功能IV级患者,在有经验的专科医生指导下用药 以靶剂量或最大耐受量长期维持 如采用酒石酸美托洛尔治疗需每日给药3次(q8h),治疗早期必须观察的内容,症状和体征 血压 心率和心律 体重,必须牢记,Get
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