糖尿病患者的降压治疗策略.ppt
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1、糖尿病患者的降压治疗策略,北京医院心内科 汪芳,内容提要,降压治疗对糖尿病患者的意义,2,3,糖尿病并发高血压的治疗原则,内容提要,降压治疗对糖尿病患者的意义,2,3,糖尿病并发高血压的治疗原则,世界各国糖尿病患病率预测,预测患病率(百万),年份,1995,2000,2025,世界卫生组织, 1997.,2型糖尿病患者的高血压患病率,高血压的定义为 160/95 mmHg (WHO) 或 140/90 mmHg (JNC V),高血压患病率(%),世界卫生组织,JNC V,正常白蛋白尿 (n=323) 微量白蛋白尿 (n=151),大量白蛋白尿 (n=75) 所有2型糖尿病患者 (n=549)
2、,Parving et al, 1996.,1 Expert Rev.Cardiovasc Ther.2009;7(3):269-71,糖尿病与高血压的相互关系,糖尿病患者中合并高血压,即使在新诊断出的糖尿病患者中 . . . 合并高血压会使以下情况双倍出现,微量白蛋白尿,左心室肥大,心肌梗塞的心电图征兆 和明显的心血管事件病史,Kaplan, 1997.,糖尿病高血压患者与正常血压非糖尿 病患者相比的心血管事件相对危险性,心血管事件相对危险性,非糖尿病正常血压患者危险性,糖尿病患者危险性增加2倍,糖尿病高血压患者危险性增加4倍,Ref:The Hypertension in diabetes
3、 Study group. J Hypertens.1993;11:319-325,高血压伴糖尿病的危害,高血压和糖尿病都是心血管和肾脏病变的重要危险因子 高血压可使糖尿病患者的心血管危险提高近2倍,糖尿病也可使高血压人群的心血管危险增加2倍。二者并存的心血管危害的净效应是普通人群的4-8倍 高血压和糖尿病并存时,患心血管疾病的概率可高达50 当糖尿病和高血压同时存在时,患者死亡率增加7.2倍,1 Deedwania PC. Arch Intern Med. 2000; 160(11):1585-94 2 George L et al.J Clin Hypertens.2008;10:707-
4、13,内容提要,降压治疗对糖尿病患者的意义,2,3,糖尿病并发高血压的治疗原则,高血压伴糖尿病强化降压循证依据,UKPDS研究 HOT研究:糖尿病亚组分析 SHEP研究:糖尿病亚组分析 Syst-Eur研究:糖尿病亚组分析,UKPDS 严格控制血压更多降低事件危险,糖尿病相 关终点,视力恶化,视网膜 进展变化,糖尿病相 关死亡,心衰,卒中,微血管 病变,较低血压水平与较高相比的危险下降比例(%),24%,32%,56%,44%,37%,34%,47%,P=0.004,P=0.019,P=0.004,P=0.013,P=0.009,P=0.003,P=0.003,UKPDS Group. BMJ
5、. 1998;317:703-720.,Hansson L, et al. HOT Study Group. Lancet. 1998; 351(9118):1755-62,事件数(每一千例患者/年),主要心血管事件,心血管死亡,心梗,P=0.005,P=0.11,P=0.016,DBP90mmHg(n=501),DBP80mmHg(n=499),30,20,10,0,HOT研究(糖尿病亚组) 严格降压减少心血管事件的发生,-101,-51,心血管事件下降数/1000人,-55%,-20%,冠心病事件下降比例(%),SHEP研究 糖尿病高血压患者降压后获益更多,Curb JD, et al.
6、JAMA. 1996; 276(23):1886-92.,伴糖尿病 高血压患者,无糖尿病 高血压患者,P0.05,伴糖尿病 高血压患者,无糖尿病 高血压患者,Tuomilehto J, et al. N Engl J Med. 1999; 340(9):677-84,所有死亡,心血管死亡,心血管事件,卒中,心脏事件,治疗组更好,糖尿病患者 (N=492),0.45,0.24,0.31,0.27,0.37,P=0.04,P=0.13,P=0.01,P=0.02,P=0.12,校正后的相对危险,治疗组更好,安慰剂更好,非糖尿病患者(N=4203),0.94,0.87,0.74,0.62,0.79,
7、0,0.5,1.0,0.25,0.50,1.00,1.50,2.00,Syst-Eur研究 糖尿病合并高血压患者获益更多,ADVANCE研究同样证实 强化降压治疗更显著降低糖尿病患者大血管事件,*强化血压控制或血糖控制与常规治疗或非强化治疗相比p0.05 ADVANCE研究降压分支:在标准降压治疗的基础上,采用培哚普利/吲哒帕胺强化降压(n=5569)或安慰剂(n=5571)治疗,平均随访4.3年 ; ADVANCE研究降糖分支:采用以格列奇特缓释片为基础的强化血糖控制 (HbAIc=6.5%, n=5571) 或安慰剂治疗 (HbAIc=7.3%, n=5569) ,平均随访5年,ADVAN
8、CE Collaborative Group.Lancet.2007;370:829-840. ADVANCE Collaborative Group,N ENGL J MED 2008,358:2560-72,微血管和 大血管事件,心血管死亡,总肾脏 事件,全因死亡,微血管事件,大血管事件,强化血糖控制 (HbAIc6.5%) 强化血压控制 (135/75 mm Hg),降低风险 (%),*,*,*,*,*,总冠脉事件,*,*,*,*,糖尿病合并高血压: 控制高血压的成效强于血糖控制!,内容提要,降压治疗对糖尿病患者的意义,2,3,糖尿病并发高血压的治疗原则,ASH高血压伴糖尿病 血压控制治
9、疗建议,高血压伴糖尿病患者的治疗目标 最大限度地降低心-肾终点事件危险,George L et al.J Clin Hypertens.2008;10:707-13,ASH高血压伴糖尿病治疗建议-1,目标血压130/80mmHg,首次将降低肾脏终点事件作为治疗目标,在改变生活方式的基础上,所有高血压合并糖尿病患者均应给予ARB或ACEI起始治疗 ARB或ACEI应在治疗一个月内加至达标所需最大剂量 若ACEI类药物用后出现咳嗽等不良反应,应换用合适剂量的ARB类药物,George L et al.J Clin Hypertens.2008;10:707-13,ASH高血压伴糖尿病治疗建议-2,
10、糖尿病患者血压130/80mmHg (eGFR50ml/min),SBP高于目标血压20mmHg) 起始应用ARB或ACEI 并逐步加至足量,SBP高于目标血压20mmHg) 起始应用ARB 或ACEI + 噻嗪类利尿剂 或CCB,加用长效噻嗪类利尿剂或者CCB,加用CCB或受体阻滞剂,2-3周内复查血压仍未达标,使用醛固酮受体阻滞剂 若已用CCB,加用另一亚类CCB药物,4周内复查血压仍未达标,建议高血压专科医生会诊,ASH推荐高血压伴糖尿病降压达标流程,2-3周内复查血压仍未达标,2-3周内复查血压仍未达标,George L et al.J Clin Hypertens.2008;10:7
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