美国肝病学会慢性乙型肝炎最新建议.ppt
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1、美国肝病学会(AASLD)临床实践指导 慢性乙型肝炎:最新建议,解放军302医院 罗生强,2001年 最初的乙肝指导。 2003年9月更新指导。 2004年3月发表。 建议依据的循证质量分级 级(随机对照试验) 1级(非随机的对照试验) 2级(队列或病例对照分析研究) 3级(多系列结果明显的非对照试验) 级(知名专家意见,记述性流行病学研究),内容包括: 简 介 乙型肝炎的流行病学 慢性HBV感染的术语和自然史 慢性HBV感染者的评估和处理 乙型肝炎的预防和指导 HCC的定期筛查 慢性乙型肝炎的治疗,重点介绍: 最新的文献综述 更新指导建议(治疗部分),慢性乙型肝炎治疗 的近期文献摘要,拉米夫
2、定 批准用于儿童 286例217岁儿童随机分为拉米夫定(3mg/kg/d 至100mg)或空白对照组。HBeAg血清转换率,拉米夫定组及对照组分别为22和13(P=0.06),而HBeAg阴转率分别为26和15 (P= 0.03)。治疗一年时,拉米夫定变异为19。 HBeAg血清转换的持久性 拉米夫定治疗期间HBeAg血清转换的患者,在停止治疗后,3877持久应答。三年总反跳率为3654,大部分在停药后第一年出现。 拉米夫定耐药 疗程延长,发生拉米夫定耐药的危险随之增加。在亚洲的一项研究中,治疗后1年、2年、3年、4年和5年基因型耐药的发生率分别为14、38、49、66和69。,针对拉米夫定耐
3、药 选择: 继续拉米夫定治疗; 停止治疗监测肝炎复发与否; 加或改用其他抗病毒药,如阿德福韦。 无肝硬化,免疫功能正常的患者,可在严密监测 下停用拉米夫定; 肝硬化或免疫抑制的患者在停用拉米夫定前,应 改用阿德福韦。,阿德福韦 一种单磷酸腺苷磷酸核苷酸类似物, 抑制HBV的逆转录酶和DNA聚合酶活性。 对野毒株HBV有效, 对LAM耐药HBV变异株亦有效。 HBeAg阳性患者 HBeAg阴性患者 拉米夫定耐药的患者,ADV治疗HBeAg (+)慢乙肝515例48周,ADV治疗HBeAg (-)慢乙肝184例48周,ADV治疗拉米夫定耐药的慢乙肝 把拉米夫定耐药的病人分成三组(LAM, LAMA
4、DV,ADV)治疗。 ADV两组均出现明显的DNA下降(p0.001), ALT复常率明显高于单用拉米夫定组 (p0.005)。 在48周时,拉米夫定组未出现eAg和eAb的转 换,而合用组和单用ADV组eAg阴转率分别为 17%和16%,eAb阳性者为6%和11%。,安全性,10mg/d治疗1年无肾毒性(血Cr0.5 mg/dl基础水平) 30mg/d为8 每天10mg/d出现肾毒性见于: 代偿期CHB治疗2年 2.5% 肝移植治疗1年 12% 失代偿期肝硬化治疗1年28%,剂量与疗程,10mg/d。肾功能不全者给药时间延长 最佳疗程不清,根据LAM经验HBeAg转换后继续3-6月 停药后易
5、复发,对HBeAg(-)患者、LAM耐药者、失代偿期肝硬化、移植后肝炎复发者均需长期治疗,耐药性,用1年无耐药 有报告:用药2年2/79例(2.5%)发生突变(YMDD基序下游天冬硫氨苏氨酸 rtN236T),耐药株对LAM和ETV敏感,接受免疫抑制治疗或细胞毒化疗的乙肝病毒感染者的抗病毒预防 2050%的HBV感染者在进行免疫抑制或肿瘤化疗,尤其是应用激素时,出现HBV复制的再激活伴肝炎发病,少数出现失代偿肝病。拉米夫定能减少肝炎复发的机会及严重程度并提高生存率。,慢性HBV感染监测建议: HBeAg阳性,ALT升高的代偿性肝病患者,在开始治疗 前,应观察36月以发现HBeAg到抗 HBe的
6、血清自然 转换( )。 2. 符合慢性乙肝标准的患者(血清HBVDNA105cp/mL, 和转氨酶持续或间断升高)应行肝活检,进一步评估 ()。 3. 非活动性HBsAg携带状态的患者应每隔612个月定期监 测肝功。因为肝病在多年的静止期后可能出现活动。,慢性乙型肝炎治疗建议 治疗对象及治疗方法见(表1和表2)。,表2 . 慢性乙型肝炎治疗建议,表3 治疗HBeAg(+)慢性乙型肝炎的应答比较 - 干扰素 - 拉米夫定 阿德福韦 12-24周 对照 52周 对照 48周 对照 - HBV DNA转阴* 37% 17% 44% 16% 21 0 HBeAg转阴 33% 12% 17-32% 6-
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