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1、在指南变更过程中,CCB的地位不断巩固,20032007 ESH/ESC指南 CCB的适应症从4个增加到7个 联合治疗中CCB的基础地位未有动摇,2007ESH/ESC指南 JSH2009指南 虚线六边形的推荐策略中剔除了阻滞剂 CCB是唯一可以与其余4种药物联合的降压药物,CCB与其他降压药比较能显著降低卒中风险,M R Law,et al. BMJ 2009;338:b1665,对147项随机临床试验进行荟萃分析,评估不同降压药物的心血管事件风险,Journal of Hypertension 2009, 27:11361151,长效CCB在预防卒中方面优于ACEI与ARB,CCB与安慰剂
2、相比可显著降低冠心病事件风险,对147项随机临床试验进行荟萃分析,评估不同降压药物的心血管事件风险,M R Law,et al. BMJ 2009;338:b1665,CCB显著降低冠脉血运重建风险,Journal of Hypertension 2009, 27:11361151,CCB显著降低心力衰竭风险,Journal of Hypertension 2009, 27:11361151,二氢吡啶类CCB可显著降低全因死亡风险,Journal of Hypertension 2009, 27:11361151,兼顾心血管获益的长效CCB,指南和循证 支持的最优选择,新指南再次肯定了CCB在
3、联合治疗中的地位 新荟萃分析表明: CCB降低卒中、心衰和冠脉重建事件,优于其他降压药 二氢吡啶类CCB能显著降低全因死亡率,优于非二氢吡啶类CCB 长效二氢吡啶类CCB: 更高血管选择性,更佳心血管保护 显著降低患者卒中、心梗和主要心血管事件风险,优于同类二氢吡啶CCB,心血管保护的获益公式,心血管风险的下降 = (血压的下降 + 心血管的保护)X 患者的依从性 患者如果不能坚持服药,整个公式等于零,提高降压治疗中患者对医嘱的依从性,依从性:指病人执行医嘱的程度。依从性不良包括三种形式:拒绝执行医嘱、部分执行医嘱、在诊疗过程中擅自中断医嘱执行,来自病人的原因: - 患者个人对所患疾病的认知程
4、度 - 医嘱过于复杂,病人难以理解和记忆 - 医疗措施或药物治疗的疼痛或副作用 - 以往不良的就医经历 - 经济、地理位置、社会文化环境等 - 其他:如工作受影响等因素,不遵医嘱的原因,来自医务人员的原因: - 医患关系不良,病人对医务人员显著缺少信任 - 医生对医嘱的指导不充分 - 医务人员与病人就疾病与治疗缺乏沟通 - 操作技术不熟练,医疗措施不适当,不遵医嘱的原因,补充医务人员的行为医学知识结构 改善医患关系水平,增强病人的信任程度 提高医疗操作技术,完善治疗方案: 尽量方便易行,注意监测药物副作用等的不良影响 简化医嘱,并且指导充分: 如:图表细说,让患者复述医嘱 调整患者对疾病的不恰
5、当认知 充分考虑患者的经济、工作、社会等干扰因素,提高患者依从性的方法,主要内容,高血压的流行病学特点 高血压的诊断与临床评估 高血压的治疗策略 提高高血压控制的最有效手段 优化降压药物的联合方案 加强高血压的社区管理 典型病例分析与点评,基层是我国高血压防治的主战场,基层医生是高血压防治的主力军 高血压人群数目庞大,三级医院难以承受 80%的高血压患者分布在基层 基层医院,方便、快捷、易行 我国未来高血压防治,重点放在基层社区,中国高血压防治指南 2009 年基层版,高血压社区管理的内容,高血压的社区预防 高血压的社区健康教育 高血压的社区分级管理 高血压患者的自我管理 社区高血压患者的双向
6、转诊,中国高血压防治指南 2009 年基层版,高血压的社区预防,高血压是可以预防的,“三个面对”: 面对公众 面对高血压的危险人群,早发现、早诊断、早治疗 面对高血压患者,中国高血压防治指南 2009 年基层版,高血压的社区健康教育,目的:倡导健康的生活方式,广泛宣传高血压防治知识,提高社区人群的自我保健知识,引导社会对此的关注 多种形式:讲座、健康教育画廊、专栏、板报、广播、录像、张贴和发放健康教育材料 对易患人群(血压高值、超重、肥胖、腹型肥胖、高血压家族史、长期过量饮酒、55岁,长期高盐饮食)的指导和干预 宣传并积极干预危险因素,改变不良生活方式 每6月至少测量血压1次 对高血压患者的教
7、育 坚持改善生活方式 坚持规范化药物治疗,降压达标 定期在家或去诊室测量血压,中国高血压防治指南 2009 年基层版,社区医院的 定期健康讲座,患者定期前来社区医院测量血压,高血压的社区分级管理,将低危、中危、高危患者,分为一、二、三级管理 定期随访监测 随访主要指标,血压、心血管危险因素 根据不同级别,确定实验室检查的频次,中国高血压防治指南 2009 年基层版,高血压的分级管理管理级别的确定与调整,患者因高血压首诊时,进行临床评估,确定管理级别,进行相应管理 如定级有困难,请专科医师会诊,协助确定管理级别 对管理的患者进行年度评估,并确定新的管理级别 伴心脑肾疾病、糖尿病的高危患者,管理级
8、别长期不变 伴有靶器官损害,管理级别一般不变 仅根据血压水平和(或)1-2个可改变的危险因素而定的中危及少数高危患者,管理1年后可按实际调整管理级别 血压长期控制好(连续6月),可谨慎降低管理级别 新发心脑血管病、肾病、糖尿病,及时升高管理级别,中国高血压防治指南 2009 年基层版,高血压患者的自我管理,专业人员指导下: 组织管理小组,学习防治知识 互相交流经验,提高管理效果 坚持定期测量血压,中国高血压防治指南 2009 年基层版,社区高血压患者的双向转诊,双向转诊的原则 确保患者的安全和有效治疗 减轻患者经济负担 最大限度地发挥基层医生、专科医生各自的优势 使基层、专科医院协同合作,中国
9、高血压防治指南 2009 年基层版,社区高血压患者的双向转诊,社区初诊高血压转出条件: 合并严重的临床情况或靶器官损害 年轻患者且血压水平达3级 怀疑继发性高血压 妊娠和哺乳期妇女 可能有白大衣高血压,需要明确诊断 因诊断需要到上级医院进一步检查,中国高血压防治指南 2009 年基层版,社区高血压患者的双向转诊,社区随诊高血压转出条件: 按治疗方案用药2-3月,血压不达标 血压控制平稳者,再度血压升高并难以控制 血压波动较大,临床处理困难 随访中出现新的严重临床疾病 服降压药后出现不能解释或难以处理的不良反应 高血压伴多重危险因素或靶器官损害而处理困难者,中国高血压防治指南 2009 年基层版
10、,社区高血压患者的双向转诊,上级医院转回社区条件 高血压诊断明确 治疗方案已确定 血压及伴随的临床情况已控制稳定,中国高血压防治指南 2009 年基层版,主要内容,高血压的流行病学特点 高血压的诊断与临床评估 高血压的治疗策略 提高高血压控制的最有效手段 优化降压药物的联合方案 加强高血压的社区管理 典型病例分析与点评,28,病史,患者徐XX,男,65岁 高血压11年,不规则服用降压0号。此次因头晕而来就诊 2年前心超提示左心室肥厚,此后没有再进行过心脏检查 有高血压家族史,父亲死于心肌梗死 吸烟,高盐饮食,缺乏体力活动,29,体征,血压 156/86mmHg,心率 70次/分钟 体重76Kg
11、,体重指数(BMI)26 第一心音低钝,各瓣膜区未闻及病理性杂音 双肺呼吸音清晰,未及干湿罗音 腹软,无压痛或反跳痛,未及血管杂音 双下肢无浮肿,30,实验室及辅助检查,血常规、肝肾功能、血糖正常 血脂:LDL-C:160mg/dL HDL-C:45mg/dL TC:220mg/dL TG:180mg/dL 心电图检查:窦性心律,70次/分钟,T波改变,左室高电压,31,讨论1,患者的初步诊断是什么?(多选) 原发性高血压 继发性高血压 左心室肥厚 血脂异常,32,参考答案,患者的初步诊断是什么?(多选) 原发性高血压 继发性高血压 左心室肥厚 血脂异常,33,讨论2,该患者的高血压水平分级与
12、危险分层为:(单选) 1级,低危 1级,中危 1级,高危 2级,高危 3级,高危,34,参考答案,该患者的高血压水平分级与危险分层为:(单选) 1级,低危 1级,中危 1级,高危 2级,高危 3级,高危,35,参考答案:C(1级,高危),1级高血压:156/86mmHg 3个危险因素:年龄(55岁)、吸烟、血脂异常(LDL-C130mg/dL ) 糖尿病:无 靶器官损害:左心室肥厚 并存的相关疾病:无 3个危险因素及靶器官损害,属于高危,36,讨论3,对该患者应采取的分级管理的级别为?(多选) 一级管理 二级管理 三级管理,37,参考答案,对该患者应采取的分级管理的级别为?(多选) 一级管理
13、二级管理 三级管理,高血压的社区分级管理,将低危、中危、高危患者,分为一、二、三级管理 定期随访监测 随访主要指标,血压、心血管危险因素 根据不同级别,确定实验室检查的频次,39,讨论4,该患者应采取的改善生活方式的具体措施包括? (多选) 低盐饮食 控制脂肪摄入 戒烟 加强锻炼,如:快走 减轻体重,40,参考答案,该患者应采取的改善生活方式的具体措施包括? (多选) 低盐饮食 控制脂肪摄入 戒烟 加强锻炼,如:快走 减轻体重,41,讨论5,针对该患者的药物治疗方案为?(多选) 非洛地平5mg,一日一次 赖诺普利5mg,一日一次 瑞舒伐他汀5mg,一日一次 阿司匹林100mg,一日一次,42,参考答案,针对该患者的药物治疗方案为?(多选) 非洛地平5mg,一日一次 赖诺普利5mg,一日一次 瑞舒伐他汀5mg,一日一次 阿司匹林100mg,一日一次,43,医嘱,非洛地平5mg,一日一次 赖诺普利5mg,一日一次 瑞舒伐他汀5mg,一日一次 阿司匹林100mg,一日一次 嘱每天坚持服用药物 改善生活方式:低盐、控制脂肪摄入、减轻体重、戒烟、增强锻炼 两周后随访 定期参加社区医院的健康教育,并监测血压,谢 谢 大 家,
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