2010妇产科内镜检查.doc
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1、1、正常宫颈阴道部鳞状上皮 上皮光滑呈粉红色。涂3%醋酸后上皮不变色。碘试验阳性。2、宫颈阴道部柱状上皮 宫颈管内的柱状上皮下移,取代宫颈阴道部的鳞状上皮,临床称宫颈糜烂。肉眼见表面绒毛状,色红。 涂3%醋酸后迅速肿胀呈葡萄状。碘试验阴性。3、转化区 即鳞状上皮与柱状上皮交错的区域,含新生的鳞状上皮及尚未被鳞状上皮取代的柱状上皮。阴道镜下见树枝状毛细血管;由化生上皮环绕柱状上皮形成的葡萄岛;开口于化生上皮之中的腺体开口及被化生上皮遮盖的潴留囊肿(宫颈腺囊肿)。涂3%醋酸后化生上皮与圈内的柱状上皮明显对比。涂碘后,碘着色深浅不一。病理学检查为鳞状上皮化生。4、不正常的阴道镜图像 碘试验均为阴性,
2、包括:(1)白色上皮:涂醋酸后色白,边界清楚,无血管。病理学检查可能为化生上皮、不典型增生。(2)白斑:白色斑片,表面粗糙隆起且无血管。不涂3%醋酸也可见。病理学检查为角化亢进或角化不全,有时为HPV感染。在白斑深层或周围可能有恶性病变,应常规取活检。(3)点状结构:旧称白斑基底。涂3%醋酸后发白,边界清楚,表面光滑且有极细的红点(点状毛细血管)。病理学检查可能有不典型增生。(4)镶嵌(mosaic):不规则的血管将涂3%醋酸后增生的白色上皮分割成边界清楚、形态不规则的小块状,犹如红色细线镶嵌的花纹。若表面呈不规则突出,将血管推向四周,提示细胞增生过速,应注意癌变。病理学检查常为不典型增生。(
3、5)异型血管:指血管口径、大小、形态、分支、走向及排列极不规则,如螺旋形、逗点形、发夹形、树叶形、线球形、杨梅形等。病理学检查多为程度不等的癌变。5、早期宫颈癌 强光照射下表面结构不清,呈云雾、脑回、猪油状,表面销高或稍凹陷。局部血管异常增生,管腔扩大,失去正常血管分枝状,相互距离变宽,走向紊乱形态特殊,可呈蝌蚪形、棍棒形、发夹形、螺旋形或绒球等改变。涂3%醋酸后表面呈玻璃样水肿或熟肉状,常并有异形上皮。碘试验阴性或着色极浅。经阴道注水腹腔镜技术一适应证和禁忌证(一)适应证:1、THL主要用来检查不孕症的盆腔结构,即代替经腹腹腔镜、子宫输卵管碘油造影和输卵管通液术来检查子宫、输卵管、卵巢的解剖
4、结构。2、在THL下也可以对不孕症患者进行手术操作,如:氯米芬抵抗的多囊卵巢综合征不孕症的卵巢打孔手术治疗、轻度盆腔粘连的松解术、子宫内膜异位症病灶的电凝,等。3、除不孕症外,THL也适用于其他一些妇科疾病。4、代替子宫输卵管碘油造影与二探腹腔镜作为腹腔镜或经腹(肌瘤切除、输卵管手术、期或期子宫内膜异位症手术)手术后的内镜随访。(二)禁忌证:1、禁忌证包括:Douglas窝填塞(盆腔包块、固定的后位子宫、子宫后壁大肌瘤)、下生殖道急性炎症、阴道上段明显变窄,等。2、国外有学者将非固定的后位子宫列为相对禁忌证(Jonsdottir,2002),认为穿刺成功率低,易致盆腔脏器损伤。但本文作者使用举
5、宫器将后位子宫调整为前位后再穿刺,并不影响穿刺成功率,也不增加盆腔脏器损伤的发生。因此,后位子宫不是相对禁忌证。 二、术前准备1、详细询问病史。做妇科检查了解子宫情况,尤其注意子宫活动度。2、做B超检查排除盆腔包块。3、查血常规、凝血功能、白带常规,并做心电图检查。4、不需做肠道准备。三、镇痛方法(一)局部麻醉1、利多卡因10mg/ml肾上腺素0.005mg/ml宫颈后唇和后穹隆中央注射。肾上腺素可防止利多卡因吸收过快,以减轻利多卡因毒性,并延长利多卡因作用时间。2、甲哌卡因(卡波卡因):20%,12ml后穹隆中央注射。(二)局部麻醉口服镇静药Moore等使用0.25%布比卡因注射至宫颈旁和后
6、穹隆镇痛,术前1h可口服10mg安定羟考酮片5mg布洛芬0.6g。(三)静脉镇静麻醉(全身麻醉)国外有学者采用咪达唑仑(速眠安)2mg芬太尼0.05mg0.1mg进行全身麻醉,术中监测血氧饱和度。Darai等施行60例THL,全部采用全身麻醉。Jonsdottir等对120例THL,前14例采用全身麻醉,其余106例采用局麻。四、操作方法(一)THL检查这里只介绍本文作者采用经腹腹腔镜用2mm直径气腹针及经腹腹腔镜用3.9mm穿刺套管的操作方法。术前排空膀胱,在腹部B超监视下用2mm Veress针从宫颈后唇下方约10mm处穿刺入子宫直肠陷凹,接上静脉输液管快速滴入370C生理盐水约200ml
7、。当子宫直肠陷凹液体池形成良好时拔出Veress针,用3.9mm直径Trocar经上述穿刺点穿刺入子宫直肠陷凹,拔出扩张器,用微型腹腔镜插入盆腔进行观察。同时在宫腔放置气囊导管使用稀释亚甲蓝液行输卵管染色通液术,在腹腔镜下观察输卵管的通畅性。对于后位子宫者,用举宫器取代宫颈钳将子宫调整为前位后再穿刺。所有病例均在THL后即刻进行宫腔镜检查。对输卵管阻塞病例同时使用稀释亚甲蓝液行宫腔镜下输卵管口插管通液术,插管通液后再行输卵管染色通液术,在THL下观察输卵管是否被疏通。术毕,盆腔内生理盐水可不全部放出,剩余液体在术后几小时内会被重吸收。阴道壁穿刺孔不需缝合。(二)THL下卵巢打孔手术(THLOD
8、)与盆腔粘连松解术(THLPA)与THL检查不同的是,穿刺用金属Trocar的内径为6.5mm,观察盆腔与宫腔均使用外鞘6.5mm、并有一7Fr操作通道的日本Olympus硬性宫腔镜。将宫腔镜插入盆腔,使用5Fr双极电凝针经宫腔镜操作孔进行卵巢打孔。使用双极电凝针和7Fr剪刀进行盆腔粘连松解术。五、THL宫腔镜联合手术在THL术后立即行宫腔镜检查,可发现和去除宫内膜息肉或宫腔粘连等病变;对近端阻塞的输卵管,施行宫腔镜下输卵管口插管通液术,52.3%患者的近端阻塞输卵管可以被疏通。因此,联合手术较单一手术效果好。六、THL的安全性(一)妇科经腹腹腔镜的肠损伤并发症发生率妇科经腹腹腔镜的肠损伤发生
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