肺血管学科的发展和肺栓塞的诊疗现状.ppt
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1、肺血管学科的发展 和肺栓塞的诊疗现状,PKU-HKUST MEDICAL CENTER Dr. LH (),学科特点和组织机构,边缘学科 交叉学科 复合人才 理论基础: 心血管/呼吸/凝血/免疫系统等 临床技能: 呼吸机/血管内镜/肺动脉造影/右心导管/超声技术等 阜外医院肺循环研究室 (全国唯一, 70年代) 长城国际会议肺血管分会 ,2001年 肺动脉高压网站(2005年)及协作组( 2006年) 建议中华医学会心血管分会成立肺血管组 法国PHA治疗中心 (最大) ACCP (全球心肺急症权威机构) CHEST SCI3.5,主要治疗研究领域 (向GWICC-Pro. Hu 提供的草案),
2、1. 肺动脉高压 (当前重点) 2. 肺血栓栓塞症 3.右心系统疾病(肺心病)及先心病 4. 肺静脉起源的房颤, 肺静脉狭窄和畸形的诊断治疗 (射 频治疗相关性疾病) 5.右心起源的心律失常 (MAP心电定位手段和基因研究) 6. 肺血管炎 (结合结缔组织病) 7. 支气管循环的研究 8. 肺血管介入治疗学 (右心漂浮导管/血管内超声) 9. 肺静脉疾病 (缺) 10.心肺相关性疾病: 睡眠呼吸暂停,主要成绩,1. 肺心病的诊断治疗 第一个指南 阜外医院 程显声 70-80年代 以尸体解剖为基础 朝阳医院 翁心植 80年代 肺心病的抗凝治疗 2.肺血栓栓塞症的诊断和溶栓治疗(国家九五攻关项目)
3、 程显声 90年代 第一个多中心 尿激酶溶栓治疗 86% VS 80%. 肺血栓栓塞症的诊断和治疗指南 3.肺动脉高压 的注册登记实验(国家十五攻关项目 流行病学资料) 阜外医院 荆志成 2006年肺动脉高压诊疗专家共识及专著 建立国内第1个肺动脉高压中心 4.肺栓塞规范化抗凝治疗 (2003年ACCP年会, CHEST) 第一次站到国际讲坛 安贞医院 梁瑛 罗华 2003年 RASCHE 抗凝量表 化繁为简 提出不同于国外的肝素抗凝剂量/改良RASCHE方案/PTE二级预防 5. WWW.PHACHINA.COM 国家级公益性专业网站, 2005年,10000会员 特色:高压门诊 抗凝门诊
4、PHA治疗绿色通道及俱乐部会议 遗憾: 缺少大规模的RCT!,肺血栓栓塞症诊疗现状 1.,1.发病率 630000人/年(美),占心血管疾病第3位; 国内? 2.大医院的研究重点已经转移到治疗和预防,小医院仍在 诊断问题上纠缠不清. 3.被忽略的栓子来源:腹部病变/ 肿瘤(胰腺癌)/上肢( 吸毒, 穿刺) 4. 诊断比治疗困难 综合医院每年诊断阳性率 8-10% 5.亚急性/慢性PTE较急性多见;不典型症状多见:胸闷/ 晕厥 6.缺氧表现和低血压状态变化不完全平行或不同时出现:与血栓累及血管床面积/发病急慢/栓子大小及形状有关,影响血压的可能因素 1.血管床机械性阻塞(关键因素):阻塞 50%
5、 2.神经体液因素: 血管通透性增高 血液外渗(阻塞50%) 影响氧合的可能原因 1.通气比例失调 (主要因素): 管腔机械性阻塞 有气无血 2.神经体液因素:支气管反射性痉挛 3.右向左分流现象 4.患侧膈肌上抬,低氧和低血压的关系 (Dr. LH, 2007),发病特征的影响,受累的血管床面积越大,对血压和氧合的影响也越大 发病越急促,改变也越快;慢性病程的改变可以很轻微(侧枝循环代偿) 同样体积的血栓,急性期可能对循环影响更大?(占据管腔面积大),慢性期可能对血氧影响更大(影响肺泡血管气体交换膜大)?,1.急性期血栓 2.非急性期血栓,对检查手段的评价 1.无创检查 的价值挖掘不够: 不
6、能识别ECG的右心缺血表现/对D二聚体认识不足:规律分析/对PTE患者的左心舒张功能关注不够 2.影象学检查CTPA(肺动脉CT血管成像)公认首选;但对慢性PTE的影象学表现缺乏识别 3.功能学检查核素肺通气灌注扫描不能取代CTPA,但对段以下的诊断阳性率高于CTPA. 4.MRA对识别肺动脉管腔内的慢性病变差于CTPA,对 血管轮廓的改变优于CTPA (2005). 5.超声不能做为诊断PTE肺动脉高压的金标准,但可以做为筛查和评判预后的无创检查. 6.新的指标: BNP / 叶酸 无法有效鉴别新旧血栓,影响治疗剂量的把握!,肺血栓栓塞症诊疗现状 2.,超声心动图,病史、物理检查,PTE诊断
7、检查基本流程 ( ,),心电图/X胸片 DDimer 动脉血气,正常,增高 无条件检查,ECT/CTA/SCTA/MRA,异常,正常 高度可能,无肺栓塞 肺血管造影 肺栓塞治疗,正常,普通(CPA)/数字减影(DSA)肺血管造影,动脉内充盈缺损 截断现象 充盈排空延迟 肺内无血流灌注,螺旋CT血管造影 (SCTA),肺灌注通气扫描 不匹配,磁共振血管成像(MRI),标准化药物治疗 (注意时间性),1.溶栓(阜外/2小时法): 对急性大面积血栓,疗效强于单纯抗凝 方案: 尿激酶 2万U/公斤 或 R-TPA 50-100毫克 出血率3-20% 局部溶栓对外周静脉溶栓: 无优势可言 血栓多而小 分
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