中心静脉穿刺置管和测压.doc
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1、中心静脉穿刺置管和测压20世纪50/60年代,中心静脉压(CVP)监测在临床开始应用,以评估血容量、前负荷及右心功能。到80年代,国内已广泛开始经颈内或锁骨下静脉将导管置入到上腔静脉监测CVP,也有经股静脉或肘静脉用较长的导管置入监测CVP的。近年来由于对肺动脉压(PAP)监测的意义存在争议,所以CVP监测临床应用更趋增多。如上所述,经皮中心静脉穿刺,多经颈内静脉和锁骨下静脉将导管置入到上腔静脉,也可经股静脉或者颈外静脉、贵要静脉、头臂静脉分别插入到下腔静脉或者上腔静脉。中心静脉穿刺置管测压多用于心脏病患者和心脏手术患者以及休克、重危患者,一般较为安全。但操作不熟练或护理不当,也可能发生气胸、
2、出血、气栓、感染等并发症。 一、 颈内静脉穿刺置管(一) 适应证常用于脱水、失血和血容量不足,重症休克,心衰和低排综合征,体外循环心内直视手术和大的脏器移植手术以及其他重危患者。其主要用途如下:1、 监测CVP2、 静脉输液、给药3、 静脉高营养4、 抽取静脉血、放血、换血或监测静脉血气5、 插入肺动脉导管或经静脉放置起搏器6、 经静脉抽吸空气及急诊血液透析(二) 颈内静脉解剖关系颈内静脉(internal jugular vein)起始于颅底乙状窦,由颅底颈静脉孔穿出,同颈动脉、迷走神经共同包绕在颈动脉鞘内。在颈部,全程被胸锁乳突肌覆盖。上段,颈内静脉位于胸锁乳突肌前缘内侧;中段,位于胸锁乳
3、突肌下面(深面),颈总动脉前外方;下段,颈内静脉位于胸锁乳突肌胸骨头和锁骨头构成的颈动脉三角内。在此处,颈内静脉后方是锁骨下动脉、膈神经、迷走神经和胸膜圆顶;颈内静脉与锁骨下静脉汇合进入头臂静脉(又称无名静脉),然后归入上腔静脉。成人颈内静脉颇粗,扩张时直径可达2cm。尤其右侧颈内静脉较粗,与进针方向同头臂静脉和上腔静脉几成一直线,容易穿刺;加之右侧无胸导管,不存在穿破胸导管之虞;胸膜圆顶又较左侧低,不易造成气胸。所以,右颈内静脉是穿刺置管的首选途径。(图1、2)图2 颈部血管局部解剖(三) 穿刺置管材料碘伏,生理盐水,肝素,无菌干燥注射器5ml 2只、10ml 1 只,7G针头2 个,无菌手
4、套 1双。穿刺针或Y 型穿刺针18G,长10cm或单腔套管针18G,10cm;引导钢丝(J-wire)3040cm;7F单腔(或双腔、三腔)中心静脉导管长20 cm。其他:扩张器、小尖刀片、缝合针(皮针)线、导管固定卡、贴膜等。J型导丝便于通过静脉弯曲处,不致造成静脉损伤。(四) 穿刺部位临床上主要有三个部位:前径路,中径路和后径路。以中、后径路为常用。前径路系以胸锁乳突肌前缘中点,作为进针点。中径路则在胸锁乳突肌三角顶点进针。后径路穿刺点位于胸锁乳突肌后缘、锁骨上24cm处(相当于该肌与颈外静脉交点)。见图3。图3 颈侧面局部解剖 图 4 前(A)、中(B)、后(C)三径路进针部位和方向(五
5、) 穿刺置管术1、 患者体位: 去枕,仰卧,头后仰,略偏向穿刺部位对侧,必要时肩下垫一薄枕,手术床位取头低脚高位(1530)。2、 穿刺:操作者戴无菌手套,打开穿刺包;配1%利多卡因供局麻用;另一5ml注射器装入含肝素的生理盐水23ml,接颈内静脉穿刺针(要将针用该盐水冲洗);打开颈内静脉导管,并用肝素生理盐水将每一管腔冲洗,去掉J型钢丝通过端的肝素帽;将J型钢丝退出少许使其尖端和钢丝套管的圆锥形头口紧贴;摆好扩张器、刀片、纱布块等。穿刺部位皮肤常规消毒、铺巾;左手食指标定穿刺点,右手相继在穿刺部位局部麻醉,穿刺颈内静脉(可以直接用穿刺针或单腔套管针穿刺,也可以先用7号针头探刺颈内静脉)。(1
6、) 前径路:于正中线旁开3cm处胸锁乳突肌前缘中点,左手食指向内推开颈总动脉,以该中点为进针点。用装有2ml肝素生理盐水的5ml注射器衔接穿刺针,针轴与冠状面(躯体左、右方向)呈3045角,针尖指向同侧锁骨中内1/3交界处,进针过程中手指回抽注射器针芯使注射器内形成负压,在胸锁乳突肌中段深面进入颈内静脉。此外,也可在颈动脉三角处触及颈总动脉搏动,在其外侧旁开0.51cm,相当于喉结或甲状软骨上缘水平作进针点;针尖指向胸锁乳突肌下端所形成的三角,与颈内静脉走行方向大约一致进针;针轴与皮肤呈3040角,可避免气胸,但误入颈总动脉机会较多。(2) 中径路:为临床上最多用的径路。胸锁乳突肌下端分为胸骨
7、支和锁骨支,与锁骨形成一胸锁乳突肌三角,颈内静脉正好位于该三角的中心位置。在锁骨上缘23横指处,即三角的顶端紧靠锁骨头前缘,即为进针点。针尖方向对准锁骨胸骨端紧外侧的小切迹处,针尖紧贴胸锁乳突肌锁骨支深面,针轴角度与冠状面约呈3040;同样,进针过程中应一边回抽装有2ml肝素生理盐水的注射器使其内形成负压,一边进针;一般刺入23cm即可入颈内静脉(胖人可能稍深一些)。如试探或穿刺未成功,可将针尖向外略偏斜510,指向胸锁乳突肌内侧的后缘,常能成功。(注:选择锁骨头稍外侧的小切迹作骨性标志,是考虑如果将乳头作为标志常因为患者体型不同而变异很大之故,而该骨性标志出正好是颈内静脉由此下行于锁骨下静脉
8、汇合之处)图5 颈内静脉穿刺(3) 后径路:胸锁乳突肌后缘,锁骨上二横指(相当于颈横纹或者颈外静脉下方)或锁骨上31cm处为进针点。穿刺针指向胸锁关节(最好指向锁骨头片外侧的小切迹处)。此处的颈内静脉位于胸锁乳突肌紧下面(深面)略偏向外。针轴应接近耳廓,逐步刺入穿刺针,边回抽装有2ml肝素生理盐水的注射器使其内形成负压,边进针,即可进入颈内静脉。3、置管:以上三法,无论哪一种径路穿刺成功后,取下注射器,固定穿刺针(用套管针者,将外套管缓缓全部送入血管内)将J型钢丝穿经穿刺针(用套管针者则从外套管送入),插入时不应有任何阻力。遇有阻力则应调整穿刺针位置,包括角度、针斜面方向和深度;或者衔接注射器
9、回抽血直至回血通畅。否则,应考虑穿刺针是否在静脉内。钢丝进入约20cm时,一手固定钢丝,一手退出穿刺针(或套管针外套管)。压迫穿刺点止血,并擦干净钢丝上血迹。然后用小尖刀片的尖端沿钢丝与皮肤接触部位的针孔处横刺一1mm切口。将扩张器穿过钢丝,拉紧钢丝外端推进扩张器扩张皮肤和静脉,随即退出扩张器,并压迫止血。一只手握钢丝外端,另一手无名指和小指夹静脉导管尾端、拇指和食指捏导管尖端,穿过钢丝靠近皮肤,迅速而逐节地后退钢丝直至钢丝外端露出导管尾部小口,捏紧露出的钢丝头,另一只手轻柔地导管将导管滑进静脉内。成人,中径路导管深度一般为15cm左右。经导管回抽,回血应当通畅,再将回血注入静脉内,并用肝素生
10、理盐水再将导管冲洗一次,接准备好的液体。在这一段过程中,特别注意注射器内和输液管道内排气,即使微量的空气也绝对不能进入静脉内。接着用导管夹固定导管,再用缝线将导管夹固定在皮肤上。覆盖无菌敷料。将手术床摇平。(六)优缺点1、优点:u技术熟练成功率高,置管容易,操作方便;v安全度大,并发症少,出现血肿可以压迫减轻治愈,气胸机会很少(左侧穿刺偶有胸导管损伤之虞);w对重症患者可经静脉快速输血、补液、给药,导管距离中心循环近,药物起效快;x可用于监测CVP,并根据需要可放置漂浮导管,也可采集静脉血,行静脉高营养;y必要时可经对侧实施。2、缺点:颈部活动受限。(七)注意事项1、严格无菌技术操作,每天更换
11、输液导管。静脉注药时,应常规消毒导管接头。 2、导管放置期间,每天更换穿刺点敷料,预防局部感染,常规消毒穿刺点,观察局部有无红肿。导管一般保留47天,最长不要超过2周。拔除导管后,消毒局部,重新更换无菌敷料。3、根据病情密切观察输液速度,不可随意打开调节器,使液体输入失控。在输液过程中严防气泡进入血管内。4、暂停输液时可用肝素生理盐水2m1封管,防止血液凝集在管腔内。若已经发生凝血,应先用注射器抽出凝血块,再依次注入肝素生理盐水和有关药液;若凝血块抽不出时,应边抽边拔管,切忌凝血块推入血管内。 5、局部出现肿胀或漏水,可能硅胶管已脱出静脉,应立即拔管。如出现不明原因发热时应考虑拔管,并剪下一段
12、硅管送培养,并做药敏试验。 6、颈部或气管切开处严重感染者,不应做颈内静脉穿刺置管。7、尽管穿刺时发生气胸的机会少,但是由于颈内静脉壁薄,如果穿刺时手法粗暴、反复操作,可能造成颈内静脉撕裂,静脉管腔不易闭锁及胸腔负压对静脉回流的吸引,有导致静脉内空气栓塞的可能。二、锁骨下静脉穿刺置管(一)适应证 经锁骨下静脉穿刺置管同颈内静脉穿刺置管一样,适用于需持续补液的患者,以使患者免遭频繁穿刺浅静脉之苦,也是中心静脉压测定的主要途径之一。必要时也可经此路采血化验、输液等。该静脉口径大,位置恒定表浅,为深静脉穿刺之首选静脉。(二)锁骨下静脉解剖关系 锁骨下静脉(subclavian vein)在第1肋外侧
13、缘延续于腋静脉,偶尔也有肩胛上静脉和颈横静脉直接注入其内。右锁骨下静脉长度,男性约4 cm,女性约3.8 cm;直径男性约为1 cm,女性约为0.8 cm。锁骨下静脉于第一肋间隙穿过。前面为锁骨外侧缘,前上方有锁骨与锁骨下肌;下面是第一肋骨表面;后面依次是前斜角肌、锁骨下动脉和胸膜,动、静脉之间由厚约0.5cm的前斜角肌隔开;后上方是锁骨下动脉;下后壁与胸膜仅相距5mm;在锁骨近心端,锁骨下静脉有一对静脉瓣,可防止头臂静脉的血液逆流;邻近有臂丛神经、颈内静脉、淋巴管和对侧头臂静脉等。锁骨下静脉管壁与颈固有筋膜、第1肋骨膜、前斜角肌及锁骨下筋膜鞘等结构相愈着,故位置恒定,不易移位,利于穿刺,但管
14、壁不易回缩,若术中不慎易进入空气导致气栓。锁骨下静脉在第1肋与锁骨之间轻度向上呈弓形,在锁骨内、中1/3后面成最高点,可高出锁骨上缘。弓形部分长34cm,直径12cm,由第1肋外缘行至胸锁关节的后方,与颈内静脉相汇合形成头臂静脉(在近胸骨角约右侧,两条头臂静脉汇合成上腔静脉)。侧位时,锁骨下静脉位于锁骨下动脉前方略偏下,其间可有前斜角肌分开;成人该肌肉厚达0.5cm,故损伤锁骨下动脉的机会较小。(三)穿刺置管材料 同颈内静脉穿刺置管(不用套管针)(四)穿刺置管术 可分两种途径:锁骨下径路和锁骨上径路。如图6 A,B所示。 图6 A 锁骨上径路 B 锁骨下径路(1)锁骨下径路 患者仰卧肩垫枕头后
15、垂位(头低约15),头偏向对侧,也可将床尾抬高,以利于穿刺时血液向针内回流,避免空气进入静脉发生气栓。穿刺侧上肢与体侧垂直并略外展。有说,使穿刺侧上肢外展45,后伸30,以向后牵拉锁骨。据解剖所见,锁骨上入路易损伤胸膜,而锁骨下入路一般不易损伤胸膜,操作方便,易穿刺,故锁骨下入路较上入路成功率高。锁骨下径路胸壁平坦,清洁干燥,置管后固定、换药和护理都较方便,在床旁穿刺操作容易,不影响肢体活动且易于被衣服遮蔽,患者感觉舒适而乐意接受,但气胸发生率和导管移位率较高,所以穿刺部位就成为医生考虑的主要问题。多选择右侧。在锁骨中、内1/3交点下方1.5cm左右处,至同侧胸锁关节上缘之间作一假想连线,作为
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