胸部损伤-外科教学课件.ppt
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1、胸部损伤 Thoracic trauma,第一节 概论 General discussion, 胸部的骨性胸廓支撑保护胸内脏器参与呼吸功能. 胸廓的完整性和胸膜腔的密闭性是维持胸腔负压的必要条件,保持胸腔负压对维持呼吸、循环功能具有重要意义。,一、解剖 Dissection,胸壁的组成: 骨骼和软组织组成 胸膜腔 Pleural cavity 胸廓上口 胸廓下口,1.骨骼 Bones,肋骨 Ribs 胸骨 Breast bone 胸椎 Thoracic spine,a. 肋骨 Ribs,1-7肋 (真肋). 8-10肋 (假肋). 11-12肋 (浮肋).,肋骨 Ribsv,肋骨 Ribs,(
2、12对),b.胸骨 (正位) The sternum,胸骨柄 Manubrium sterni,胸骨体 Corpus sterni,剑突 Processus xiphoideus,胸骨角 Angulus sterni,b.胸骨 (侧位) The sternum,胸骨角 Angulus sterni,c.胸椎 Thoracic spine,(12块),2.软组织 Soft tissues,前方: 胸大肌,胸小肌, 前锯肌. 肋间内 外肌。肋间动静脉,神经。 后方: 斜方肌,背阔肌,大圆肌,大小菱 肌。肋间内外肌。肋间动静脉, 神经。,胸壁软组织 (前),胸大肌 M. Pectoralis maj
3、or,前锯肌 M. Serratus anterior,胸壁软组织,(后),斜 方 肌 M.trapezius,背 阔 肌 M.Tatissimus dorsi,大菱形肌 M.rhomboideus major,大小圆肌 M.Teres minor,肋间动脉 Arteria:,前方: 来自双侧胸廓内动脉, 肋间隙上下 各一支。 后方: 1-2肋, 来自锁骨下动脉 3-12肋, 来自降主动脉,走行于肋 骨下缘的肋间沟内。,肋间静脉 Vein:,前方: 进入胸廓内静脉。 后方: 汇合成奇静脉 (右) 和半奇静脉 (左), 注入上腔静脉。,胸腔血管解剖图,右侧观,左侧观,胸膜腔 Pleural ca
4、vity:, 是脏层胸膜和壁层胸膜间的潜在性间隙. 左, 右各一个, 纵隔介于其间, 互不相通, 呈负压.,胸膜腔的组成 Conformation,壁层胸膜: 紧贴于胸廓内面和膈肌表面 脏层胸膜: 覆盖于肺的表面。,胸膜腔 Pleural cavity,胸膜腔负压 Intrapleural pressure:,静息状态: -4 -6 cm H2O 吸气时: -8 -10 cmH2O 呼气时: -3 -5 cm H2O,负压作用:,1.保持肺的扩张和通气功能 2.促使静脉血回流心脏,胸廓上口 Inlet of thorax:,组成: 第一肋骨 第一胸椎 锁骨 内容: 有气管, 食管, 神经和大血
5、管。,胸廓下口 Outlet of thorax:,组成: 第十二胸椎 第十二肋骨 肋软骨弓 膈肌 内容: 食管、迷走神经 、主动脉、 胸导管 和下腔静脉。,膈肌(三个裂孔) Diaphragm,食管裂孔: 第10胸椎水平, 食管和迷走 神经通过。 主动脉裂孔: 第12胸椎水平, 主动脉和 胸导管通过。 下腔静脉裂孔: 第8胸椎水平, 下腔静脉 通过。,膈肌(三个裂孔),呼吸动作,吸气时: 1.肋间肌收缩, 胸廓前后径, 横径 增大负压升高(约占通气的20-25%) 2.膈肌收缩下降, 上下径增大负 压升高(约占通气的70-75%) 有利于肺的膨胀和通气.,呼气时: 与上述均相反, 负压下降下
6、降到 -3 -5 cm H2O, 促使肺弹性回缩,二.胸部损伤分类,一.根据损伤暴力的性质不同可分为: 1.钝性伤 2.穿透伤 二.根据损伤是否造成胸膜腔与外界沟通分为: 1.闭合性损伤 2.开放性损伤,钝性伤,1).病因: A.减速性暴力 B.挤压性暴力 C.撞击性暴力 D.冲击性暴力 2). 程度:(较轻) A.肋骨或胸骨骨折 B.肺组织顿挫伤 ARDS,心力衰竭 C.心脏顿挫伤 3).特点: 多数病人不需要开胸手术治疗,穿透伤,1.病因: A.火器伤 B. 锐器伤 2.程度: :(较重) 1).器官组织裂伤 2).进行性出血 3).特点: 1).伤情进展快 2).多数需要开胸手术治疗,闭
7、合性损伤 Closed injury,1). 病因: 挤压、 坠落、撞击、钝器打击等。 2). 程度: 轻度:胸壁软组织挫伤, 单纯肋骨骨折 重度:胸内器官和心血管损伤导致 血胸、气胸、膈疝、 支气管断裂等。,创伤性窒息 Traumatic asphyxia, 头、颈、 肩和上胸部, 引起上述部位毛细血管破裂,血液渗入组织内,导致面颈上胸部皮肤紫斑和十分强烈的胸部挤压,迫使静脉血逆流至出血点, 眼结膜淤血. 重者引起颅内出血导致昏迷。,创伤性窒息 Traumatic asphyxia as,创伤性窒息 Traumatic asphyxia,肺爆震伤 Blast injury of lung,
8、高压气浪,水浪冲击胸部, 导致肺组织毛细血管出血, 小支气管和肺泡破裂,引起严重肺水肿。,开放性损伤 Open injury,1). 病因(Etiological factor): 利器伤, 火器伤, 严重撞伤等。 2). 程度 Level (均较重) 开放性气胸,血胸,心血管损伤,严重 影响呼吸和循环功能。,贯通伤Penetrating:致伤物进入胸腔,又 穿出体外,即有入口又有出口的伤道. 盲管伤Blind tract wound 仅有入口而无出口 的伤道。 切线伤Tangential wound:仅伤着胸壁或胸腔边 缘部的横形伤道。,贯通伤 盲管伤,胸部损伤的紧急处理,1.院前急救处理
9、2.院内急诊处理,1.院前急救处理,1)维持呼吸道的通畅; 2)控制出血,补充血容量,抗休克; 3)镇痛,固定,保持胸廓的完整性; 4)胸腔闭式引流; 4)对威胁生命的严重胸部外伤在现场实施特殊的急救处理 (张力,开放性气胸,血胸,连枷胸后述) .,2.院内急诊处理,急诊室或创伤中心,伤情稳定,伤情不稳定,低血压,呼吸窘迫,进行性 血胸,心脏 压塞,张力性 气胸,严重 连枷胸,急性 气道梗阻,开放性 气胸,完成体检 辅助检查,CVP 对扩容反应不佳,CVP 颈静脉怒张 心音遥远,气管移位 颈静脉怒张,胸壁反 常运动,颈部创伤 喘鸣 呼吸困难,胸部 吸吮伤,封闭伤口 闭式引流,环甲膜切开,气管插
10、管,穿刺减压,闭式引流,心包穿刺 心包探查,开胸手术,胸管引流量 300ml/h,胸部损伤的急诊室处理,胸部损伤开胸探查指征 Exploratory Thoracotomy,1). 胸腔内进行性出血; 2).心脏大血管损伤; 3).严重肺裂伤或气管,支气管断裂; 4).食管破裂; 5).胸腹联合伤; 6).胸壁大块缺损; 7).胸内存留较大异物.,急诊室开胸探查指征,1.穿透性胸伤重度休克者(进行性出血). 2.穿透性胸伤濒死者(心包填塞). 手术成功的关键: 1.迅速缓解心脏压塞 2.控制出血 3.补充血容量,三. 诊断 Diagnosis,1. 病史 History: 外伤史,临床表现及体
11、征 2.诊断性穿刺: 疑有气胸,血胸,血心包者。 3.X线检查: 判定有无肋骨骨折,骨折部位和性质及 有无血气胸.,体征 Physical sign:,1). 胸壁挫裂伤 2). 胸廓畸形 thoracic deformity 3). 反常呼吸 paradoxical breathing 4). 皮下气肿 pneumohypoderma 5). 局部压痛,骨擦音, 气管移位 6). 叩诊鼓音(气胸), 浊音(血胸) 7). 呼吸音减弱或消失,休克 Shock:,失血性休克: 大量失血导致血容量急剧下降。 胸膜肺休克: 纵隔扑动, 回心血量减少 导致循 环衰竭。 心源性休克: 心包填塞所致。,四
12、.治疗原则 Treatment:,轻度: 镇痛, 祛痰, 抗感染; 固定胸 廓,清创缝合伤口.,重度: 1.保持呼吸道通畅 . 2 抗休克. 3.保持胸廓的完整性(加压包扎,稳定 胸廓). 4.胸膜腔穿刺或闭式引流,解除肺的压迫。,保持呼吸道通畅,1). 鼓励病人咳嗽,咳痰 2). 使用祛痰药, 雾化吸入 3). 鼻导管吸痰, 环甲膜注射 4). 纤支镜吸痰 5). 气管内插管或气管切开,休克的防治:, 迅速纠正呼吸、循环障碍: 气胸 排气减压, 解除肺的压迫 血胸 排血减压,补充血容量(输血) 连枷胸 加压包扎,固定胸廓,保持胸廓 的完整性。,胸壁浮动与反常呼吸的防治,1). 局部加压包扎,
13、减轻反常浮动范围 2). 用布巾钳固定软化区肋骨, 重力牵引 3). 清除呼吸道分泌物 4). 气管切开,呼吸机正压辅助呼吸 5). 抗感染,第二节,肋骨骨折 Rib fracture,一、病因: etiology,1.直接暴力 2.间接暴力 3.老年性骨折 4.病理性骨折,肋骨骨折 Rib fracture,1-3肋: 较少发生骨折 4-7肋: 最常发生骨折 8-10肋: 不易发生骨折。 11、12肋: 较少发生骨折。,肋骨正侧观,肋骨骨折的发病率,二、病理生理 Pathophysiology,多根多处肋骨骨折: 胸壁软化:多根多处肋骨骨折后,局部胸壁因失去肋骨的支撑作用而软化,称为胸壁软化
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