脑卒中吞咽障碍的认识与处理.ppt
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1、卒中后吞咽困难的识别和处理,北京天坛医院神经内科 张婧,吞咽困难的识别和处理,吞咽困难的识别 吞咽困难的筛选 吞咽困难的评估 吞咽困难的处理 经口进食 胃肠营养 康复治疗,吞咽障碍 管理流程,筛选,时间:入院后进餐之前(C) 筛选人:受过训练的人员或吞咽专业人员,筛选时注意评估肺炎的危险,如果有误吸危险及其他危险因素则肺炎危险增加(2级证据 C级推荐) 误吸危险 湿性嘶哑发音 自主咳嗽减弱 喉功能减弱的任何体征和症状 其他危险因素 指一些并发症如阻塞性肺病、吸烟等,筛选试验,筛选的目的是发现患者是否存在吞咽困难的表现,如果有,则请专业人员进行全面临床评估。 采用饮水试验作为筛选的一个方法。(B
2、) 由受过训练的人员进行筛选。(D) 在入院后一周内每日观察患者进食情况,注意吞咽功能的变化,不要使患者错过可以配合进行全面评估的时机。,筛选试验应该包括(B),观察患者意识状况及姿势控制 如果患者可以坐起 检查口腔卫生 观察对唾液的控制 给予患者饮水试验 上述基础上观察有无吞咽困难的症状和体征 结果:有任何吞咽困难的症状和体征即认为有吞咽困难。,吞咽困难的症状和体征,病史 不愿进餐 进餐缓慢 不能完全吃完平时的食物量 进食或饮水呛咳 进食或饮水时喘息 进食或饮水时缓慢 不明原因肺炎 不明原因消瘦 构音障碍,口期 流涎 进食或饮水时从口角流出 构音障碍 鼻音 张口不能 舌不灵活 舌肌无力不能充
3、分咀嚼 咀嚼不能 饮水或进食前呛咳 进食后口内食物残留,吞咽困难的症状和体征,咽期 吞咽时喉上抬减弱 分次吞咽 重复吞咽 用力吞咽 鼻反流 咽下困难 进食后言语/嗓音改变 喉部食物梗阻感 胸部食物梗阻感 声音嘶哑 发声困难,吞咽困难的症状和体征,护士筛选培训内容(D),如果由护士完成筛选,则必须接受下列内容的培训 吞咽困难的危险因素 吞咽困难的早期体征 观察进食饮水的习惯 饮水试验 监测脱水情况 监测体重和营养不良的危险因素,营养不良的筛选,营养不良的筛选作为吞咽困难筛选的一部分 使用有信度和校度的筛选方法(D) 筛选之后如果存在营养不良,进一步全面营养筛选,并请营养师指导今后营养的摄入(D)
4、 在整个住院期间都应定期进行营养不良的筛选(D ),营养不良的筛选方法(D),体重指数 进食能力 食欲 体格状态 智能状态,评估,时间:入院三个工作日内 地点:床旁/实验室 评估者:吞咽专业人员(必须受过专业培训(D) 目的: 明确患者是否有吞咽障碍 其严重程度 是否需要仪器评估 制定处理方案 方法: 标准床旁评估 仪器评估,病史及主诉 意识、姿势、认知状态、合作能力 口面检查,评估面、唇、舌、软腭、喉、咽的结构、功能、感觉及反射 试验性吞咽:记录直接进食不同黏度食物的实验结果及看到的口、咽阶段的特征,明确功能障碍的部位及病理生理过程 康复方法和各种补偿性策略的效果,床旁评估,询问病史和主诉,
5、患者有关吞咽方面的病史和主诉可提供诊断的有用信息 了解吞咽困难的症状 进食何种食物时上述表现加重和缓解 有无消瘦、虚弱、发热、咳嗽、咳痰等表现 有没有镇静药服用史 注意既往有没有吞咽困难的表现,合作能力及姿势控制,有无痴呆或感觉性失语 姿势控制如何,可坐、立、行走还是卧床 能否配合指令 有无肺炎 有无营养不良,口面检查,对参与吞咽器官的功能状态进行检查 感觉 运动范围 肌力 注意口面反射如有无吸吮反射、咬颌反射等,面:表情肌和口轮匝肌,步骤: (a) 面部对称性和表情 (b)要求患者 - 示齿 - 微笑 - 噘嘴 - 吹口哨 - 唇歪向侧面 - 颊部回吸flatten cheeks,唇,1)
6、唇的感觉 方法: 闭上双眼 用棉签尖轻刷、压唇部 用锐物轻压唇部 2) 唇力量口唇封闭 方法: 嘱患者用力缩拢双唇 沿着唇的全长用压舌板尽力抬起缩拢的上唇 -确定上唇肌力 同样方法检查下唇 临床提示: 口轮匝肌力弱,下颌,方法: 嘱患者尽力张口 注意是否对称及其张开的宽度(正常成人门齿之间距离 45-50 mm ) 肌力减退体征: 难以将食物放入口中 患者可能咀嚼固体食物而选择液体饮食,这样可以用吸管吸入。,舌运动,方法: (a)观察舌休息位时的情况 (b)前伸 舌尖触及上腭 左右运动 用舌尖沿着上下颌的齿颊沟舔一圈 (c)鼓腮 然后观察胸廓呼吸运动(正常情况下鼓腮时可做许多呼吸动作) 用手挤
7、压鼓起的颊部观察气流是否从鼻孔中流出 (正常时气体应从唇间漏出),舌向两侧、伸出、上抵上腭的抗阻运动,将棉棒放于上颌牙龈内侧,嘱患者用舌将棉棒抵于牙齿和硬腭,同时向外抽出棉棒。,舌后部抬高力量减弱 舌与腭帆协调性减弱,舌力量,软腭抬高 程序: 张口发 /音,观察软腭抬高,软腭,咽,口/咽感觉/ 反射 程序: 用棉棒刺激舌、咽门柱、后咽壁的表面, 记录运动模式、幅度和对称性,呼吸状态 (a) 自主咳嗽 嘱患者用最大力量咳嗽用力呼气, 清喉, 清嗓,排痰性咳嗽,观察咳嗽特征及清除能力,喉,(b) 数数时维持呼气状态 要求病人深吸一口气后呼气时尽量多的数数 临床提示: - 呼气力量减弱 - 吸气无力
8、 - 发音时喉控制减弱,喉,声音嘶哑: 有漏气及声带不规律的振动,音量、音调下降, 柔和性减弱 湿性发音困难 : 断续的、嘶哑的、发音过弱 发音过弱: 有呼吸音、强度低、周期性出现发音时耳语 失音: 持续性耳语样声音 鼻音过重: 口爆破音减少,气流从鼻喷出 临床提示: 声带麻痹或第十对颅神经损伤 腭咽接触不充分 咽部滞留 误吸,口面运动功能的检查: 评分:0=正常;1=轻度;2=中度;3=重度,自主吞咽 方法: - 将四个手指放于喉表面评估喉上提 - 必要时测试吞咽12毫升水(如果患者没有足够的唾液吞咽),干咽,临床提示:-口干燥症 - 产生一次吞咽必须的肌肉协调性减弱,方法: - 给患者各种
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