脑卒中高血压的辨证处理.ppt
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1、脑卒中高血压的辨证处理,北京大学人民医院神经内科 时红,脑血管病的类型,脑血管病,超过24小时,24小时内恢复,出血性,缺血性,脑梗塞,TIA,脑表面,破入脑实质,脑出血,蛛网膜下腔出血,脑血管病中85%为缺血性卒中,挑战防治脑卒中,全国病例700万 每年新发病例250万 每年死于脑卒中150万 2/3留下残疾,以时间计算,每12秒有一个中国人发生卒中 每21秒有一个中国人死于卒中,北京地区急性脑卒中事件复发率 中国MONICA研究结果,(年),10%,22%,41%,二级预防,一级预防,健康促进,靶向: 整个人群,靶向: 有危险因素 但没有卒中的人群,靶向: 卒中病人,卒中预防水平,人群中可
2、改变的脑卒中的危险因素 - 危险因素 患病率 相对危险 - 高血压 25-40% 3-5 胆固醇升高 6-40% 1.8-2.6 吸烟 25% 1.5 无体力活动 25% 2.7 肥胖 18% 1.8-2.4 无症状颈动脉狭窄 2-8% 2 饮酒 2-5% 1.6 房颤(非瓣膜性) 1% 5 房颤(瓣膜性) 17 -,Sharon E Straus JAMA 2002, 288:1388,Framingham研究,血压升高对脑出血和脑梗塞的相对危险分别为5.44与5.24,DBP 升高 5 mmHg,卒中 发生率 上升 46%,Epidemiology of CVD risk factors
3、in the Asia Pacific region,APCSC研究方法,搜集亚太地区的流行病学队列研究 入选标准: 超过5,000人/年以上的随访 有年龄、性别、血压及死亡原因的数据,Studies currently in APCSC,亚洲,澳洲,Number,500,819,98,790,% women,33.7,45.7,Age (years)-mean,45.0,53.2,-sd,9.5,14.4,-range,20-107,20-104,APCSC demographics,收缩压与致死及非致死缺血性卒中,P for heterogeneity = 0.001,澳洲,亚洲,+10
4、mmHg: 1.24 (1.15-1.35),+10 mmHg: 1.53 (1.48-1.59),P for heterogeneity = 0.0002,澳洲,亚洲,Hazard ratio,+10 mmHg: 1.20 (1.04-1.35),+10 mmHg: 1.70 (1.64-1.76),Mean usual SBP (mmHgl),收缩压与致死及非致死出血性卒中,血压水平对亚洲人群脑卒中事件影响更大,东亚人群分析显示,中国和日本人群中,血压升高对脑卒中发病作用的强度是西方的1.5倍,中国人群血压水平与脑卒中发病 危险呈对数线性关系,SBP 升高 10mmHg,脑卒中 相对危险
5、上升 49%,DBP 升高 5mmHg,脑卒中 相对危险 上升 46%,高血压与脑卒中再发,脑卒中再发为多种因素交叉作用所致 基础和长期治疗中平均收缩压水平与脑卒中再发有关 血压水平高于160/100mmHg使得脑卒中再发风险明显增加,血压升高是中国人群脑卒中发病的最重要危险因素,降低血压的益处 收缩压降低1012mmHg或舒张压降低5-6mmHg,平均降低百分率 卒中发生率 3540% 心肌梗死 2025% 心衰 50%,JNC 7,Solutions for Stroke in China,Initial stroke,Recurrent stroke,Hypertension contr
6、ol Smoking cessation Atrial Fibrillation treatment Lipid control Diet,A: Aspirin, AF treatments B: Blood pressure control C: Cholesterol D: Diet,Diabetes E: Exercises Stroke Unit,控制血压,收缩压降低约10mmHg:卒中再发和其他严重血管病发生的风险下降约30,Amarenco P, Bogousslavsky J, Callahan A 3rd, et al. High-dose atorvastatin after
7、 stroke or transient ischemic attack. N Engl J Med 2006; 355: 54959.,降压对卒中的预防作用,Rashid P, et al. Stroke 2003;34:2741,脑卒中二级预防策略的效果总结 - 预防策略 RR减少(%) NNT 一年中预防1例需要治疗的人数 - 降压治疗 28 51(16.5) 他汀治疗 25 57( 10.2) Warfarin(非瓣膜性房颤) 62 13(10.5) 戒烟 33 43(10.5) 抗血小板治疗 Aspirin 28 77(9.9) Thienopyridines(vs Aspirin)
8、 13 64(15.9) 颈动脉内膜切除术 44 26(3.9) (有症状) -,Sharon E Straus JAMA 2002, 288:1388,共 识,在我国高血压的主要转归是脑卒中,发生者是心肌梗死的5倍 高血压是脑卒中的首要独立危险因素 脑卒中治疗中血压能否控制在合理水平,直接影响脑卒中的转归和预后 控制高血压是脑卒中防治的首要基本策略,共 识,充分的循证医学证据证实: 降低高血压治疗有益于脑卒中的一级预防和二级预防,多中心随机对照临床试验,PATS (利尿剂,1995年) HOPE(ACEI,2000年) PROGRESS (ACEI利尿剂,2001年) SCOPE ( ABR
9、 ) LIFE ( ABR vs -受体阻滞剂) SHEP (利尿剂 ,2004年) STOP-1 (利尿剂 -受体阻滞剂 ) MRC II (利尿剂 -受体阻滞剂 ),多中心随机对照临床试验,VALUE ( ABR vs CCB) Sys-China HOT ALLHAT INSIGHT,高血压治疗药物选择,2005年高血压治疗指南,六类药 : 利尿剂 -受体阻滞剂 CCB ACEI ARB a-受体阻滞剂,两种治疗方式: 处方临时联合 固定复方制剂,ALLHAT(antihypertensive and lipid-lowering treatment to prevent heart a
10、ttack trial),是迄今为止规模最大的对比不同类型抗高血压药物对预后终点影响的随机、双盲、多中心临床试验 长达6年的试验得出结论:CCB在长期的高血压治疗中与其他药物相比,并未增加心肌梗死的死亡、肿瘤、消化道出血的风险,ALLHAT亚组分析:脑卒中,6.3,5.4,4,4.5,5,5.5,6,6.5,赖诺普利,氨氯地平,危险降低 23%,6年中每1000例患者卒中发生率,P=0.003,Frans H.H. Leenen et al. Hypertension. 2006;48:374-384.,氨氯地平降低卒中危险,显著优于ACEI,Paolo Verdecchia,et al.Hy
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