膀胱嗜铬细胞瘤临床病例讨论_王效增.ppt
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1、临床病例讨论: 发作性胸闷、气短、出冷汗,全军心血管病研究所 沈阳军区总医院心血管内科 王效增 韩雅玲 王祖禄 荆全民,入院情况: 女患,58岁。主诉:发作性胸闷、气短、出冷汗3年,加重10天,3年前无明显诱因出现阵发性胸闷(不向肩背部放散),1-2个月发作1次,每次持续10-30 min,伴气短、出冷汗,可自行缓解。心电图示ST-T改变。曾在国内6家医院按“冠心病”诊治3年,其发作频率、持续时间逐渐加重。无胸痛、心悸、头痛、头晕、消瘦等症状 入院前10d排便后出现以上症状加重,伴有咳嗽、咳粉红色泡沫样痰、恶心、欲呕吐、端坐呼吸。急诊入某医院,诊断为“冠心病;急性高侧壁心肌梗死;急性左心衰竭”
2、,予心肌营养、抗心衰治疗,病情无好转,而转入我院,入院情况:病史,患者胸闷发作时从未测过血压,多次就诊时测血压正常,此次入某医院时测血压偏低(具体不详),未用升压药 既往史无特殊,无高血压、甲状腺功能亢进及胃肠疾病史;30年前患肺结核,已治愈 无山区居住史,顺产2子1女,51岁闭经,查体,体温36.8,脉搏66次/分,呼吸18次/分,血压110/70 mmHg。浅表淋巴结无肿大。双肺呼吸音粗糙,双肺底可闻及少许细湿啰音。心界向左下扩大,心率66次/分,心律齐,心音弱,无心脏杂音及心包摩擦音。腹部无阳性体征。双下肢无水肿,入院时心电图,窦性心律, I为qR型,aVL为Qr型,ST I、aVL弓背
3、向上抬高0.05mV, T V4-V6倒置,室性早搏,入院后化验检查,尿、便常规正常 血常规:白细胞10.3-16.0109/L,中性74.5%-86.3% 血糖、血脂、电解质、肝肾功能正常 两次心肌酶学检查正常 肿瘤检查:甲胎蛋白、2-微球蛋白、癌胚抗原、血清铁蛋白均正常 类风湿因子(RF)6 IU/ml,抗链球菌溶血素“O”抗体(ASO)17 IU/ml,红细胞沉降率(ESR)46mm/h,D2-二聚体2.0g/ml(正常值小于.g/ml ),抗核抗体(-) 结核快速诊断试验:活动性结核抗体(-);集菌法:痰中未查到抗酸杆菌,入院后辅助检查,血气分析:不吸氧时PO270.1mmHg,PCO
4、227.8mmHg;吸氧时PO282.2mmHg,PCO228.9mmHg 心脏彩色多普勒超声:左心房内径39mm,左心室舒张内径58mm,左室侧壁与室间隔近心尖部活动明显减弱,左室收缩功能减低(EF=0.40),二尖瓣返流 胸部CT:双肺模糊阴影,纵隔内未见异常 同位素肺灌注显像:右肺中叶内段、下叶背段放射性分布稀疏,提示肺梗死高度可疑,入院后初步诊断,冠心病 急性高侧壁心肌梗死 急性左心衰竭(Killp 级) 室性早搏 肺内感染待排外 可疑肺梗死,治 疗,治疗:予限制活动,利尿、强心、抗凝、抗感染 及扩张冠状动脉等药物治疗 疗效指征: 胸闷、气短症状有所减轻 肺部啰音减轻,仅左侧肺底少许细
5、湿啰音,疾病延展,入院后第3天床上用力排尿后症状发作,出现心悸、气短,伴有咳嗽、咳粉红色泡沫样痰,无头痛、胸痛症状。平卧受限,需端坐。当时血压190/120 mmHg,双肺呼吸音粗糙,双肺可闻及湿性啰音,心率130次/min,律齐,心尖部可闻及舒张期奔马律。心电图与前比较无明显变化,抢救治疗过程,治疗:按急性左心衰处理给予静脉注射速尿40 mg,毛花甙C 0.2mg;硝酸甘油缓慢少量静脉点滴(20g/min)。5min后气短明显好转,血压突然降为80/50 mmHg,予多巴胺维持血压于95110 /6075 mmHg 疗效指标:30min后可平卧位,右肺细湿性啰音消失,仅左侧肺底可闻及少许细湿
6、性啰音。心率74次/min,律齐,舒张期奔马律消失。 类似发作每23 天发生1次,经积极处理后均可于2030 min后缓解。入院后第7天行冠状动脉造影正常,“冠心病急性高侧壁心肌梗死”依据不足 无剧烈心前区疼痛发作 心肌酶谱化验正常 冠状动脉造影正常,鉴别诊断心血管内科疾病,肺梗死高度可疑支持点: 患者有咳粉红色泡沫样痰 D2-二聚体高 胸部CT扫描:双肺野模糊阴影 同位素肺灌注显像:右肺中叶内段、下叶背段放射性分布稀疏 肺梗死诊断依据不足: 无长期卧床史 无肺梗死相应的咯鲜血症状 反复发作与排尿关系密切,无法用肺梗死解释;如为肺梗死反复发生应有肺动脉高压,但心脏超声及胸部CT无肺动脉高压表现
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