调脂治疗的方向与探索.ppt
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1、调脂治疗的方向与探索,重庆医科大学附属第一医院 雷 寒,他汀类药物在调脂治疗中的基石地位 他汀类药物的多效性与适用范围探索 新的调脂药物的探索,辛伐他汀显著降低主 要冠脉事件的危险,辛伐他汀显著降低心 血管重建术的危险,34% P0.00001,37% P0.00001,Lancet 1994;344: 1383-89; Am J Cardiol 1995;76:64C-68C.,对冠脉事件和心血管重建术的影响,4S: 揭开他汀治疗冠心病序幕,辛伐他汀显著降低所 有原因的死亡率,5.4年时,辛伐他汀显著降低冠脉死亡的危险达42%,30% P=0.0003,200,150,100,50,0,n=
2、189,n=111,累积死亡人数,安慰剂,辛伐他汀,P=0.00001,对死亡率的影响,Lancet 1994;344: 1383-89. Am J Cardiol 1995;76:64C-68C.,4S: 揭开他汀治疗冠心病序幕,14年他汀循证历程彰显其通过 降低LDL-C对CHD防治的价值,基于循证医学的三个重要指南:,中国成人血脂异常防治指南 2007年5月正式发表 UA/NSTEMI指南 2007年8月公布 欧洲心血管病临床防治指南 2007年9月正式发表,中国成人血脂异常防治指南 结合实际提出高危患者的LDL-C目标,中国心血管病杂志2007年5月第5期390-413页,UA/NST
3、EMI指南: 拓展了他汀治疗人群,强化了他汀治疗标准,所有UA/NSTEMI患者,而无论其基线LDL-C水平;同时也进一步强化了这些患者的高危特点。 强化了应该用强他汀积极治疗,达到推荐的目标值。 强化了应该谨慎评价强他汀的安全性,减少发生肌病的风险。 PROVE-IT研究是做出这些新推荐的重要证据。 强化了他汀的调脂疗效在于其降低LDL-C的能力;当需要显著改变HDL或非HDL时,应该考虑其他药物(烟酸、贝特)。,Circulation, 2007;116(7):e148-304,European guidelines on cardiovascular disease prevention
4、 in clinical practice: Executive summary,Graham I, et al. Atherosclerosis, 2007;Sept 194(1)1-45,欧洲心血管病临床防治指南: 执行概要,高危患者,尤其是心血管病和糖尿病患者,控制心血管危险因素应更严格,TC 4.5 mmol/L ( 175 mg/dL), 4 mmol/L ( 155 mg/dL) 是可选的目标 LDL-C 2.5 mmol/L ( 100 mg/dL) ,2 mmol/L ( 80 mg/dL) 是可选的目标,他汀药物在调脂治疗中的基石地位 他汀药物的多效性与适用范围探索 新的调脂
5、药物的探索,他汀药物的多效性,降脂,+,改善内皮功能 抗炎 抗氧化 稳定/逆转斑块 ,Wassmann S, Nickenig G. Endothelium. 2003;10:23-33.,ESC指南专门论及他汀的降脂外作用,European Heart Journal (2006) 27, 13411381,他汀类药物能有效降低胆固醇,但是抑制胆固醇合成外的其它机制,如抗炎和抗血栓形成作用可能有利于降低心血管事件。在稳定性心绞痛患者中,有证据表明与安慰剂比较,PCI术前7天的阿托伐他汀40mg/日治疗能降低手术操作后的心肌损伤。短期、大剂量阿托伐他汀治疗的心肌保护作用可能与他汀类药物的降脂外
6、作用有关。在治疗前不同胆固醇水平的患者中也观察到,长期他汀治疗中类似的相对获益,即使是胆固醇水平“正常”的患者。 2006 ESC稳定型冠心病防治指南,ARMYDA-ACS: 丰富了他汀在围手术期应用的循证证据,ARMYDA-1: 阿托伐他汀是否减少介入治疗患者的心肌损伤?,2004,2005,2006,2007,ARMYDA-2: 大剂量氯吡格雷是否减少介入治疗患者围手术期的心梗发生率?,ARMYDA-3: 阿托伐他汀是否减少接受心脏手术患者的房颤发生率?,ARMYDA-ACS: 阿托伐他汀是否改善接受介入治疗的ACS患者的预后?,Pasceri V, et al. Circulation.
7、 2004;110:674-678 Patti G, et al. Circulation. 2005;111:2099-2106 Patti G, et al. Circulation. 2006;114:1455-1461 Patti G, et al. J Am Coll Cardiol 2007;49:12721278,介入前、介入后8小时、24小时检测 CK-MB/ TnI / 肌红蛋白,阿托伐他汀组 (n=76) 40 mg/d 7 d,安慰剂组 (n=77),153 例病人 稳定心绞痛接受择期手术 既往未使用他汀,开始:2002. 9,结束:2004.3,主要终点:心肌梗死的发生
8、 (CK-MB2XUNL),Pasceri V, et al. Circulation. 2004;110:674-678,ARMYDA-1: 阿托伐他汀是否可降低PCI术后心肌梗死发生?,前瞻性、随机、双盲、对照研究,Pasceri V, et al. Circulation. 2004;110:674-678,P=0.006,P=0.001,1-2ULN,5ULN,安慰剂,阿托伐他汀,安慰剂,阿托伐他汀,0,10,20,30,40,CK-MB(),0,10,20,30,40,TnI(),CK-MB,肌钙蛋白,50,阿托伐他汀组心肌标志物升高者明显少于安慰剂组,2-5ULN,ARMYDA-1
9、:多因素分析显示,术前服用 阿托伐他汀是围手术期心肌损伤减少的唯一因素,发生心肌梗死的比值比(OR),0,2,3,4,1,受体阻滞剂,b-a受体拮抗剂,ACEI,阿托伐他汀,Pasceri V, et al. Circulation. 2004;110:674-678,多变量分析显示: 阿托伐他汀治疗显著降低了围手术期的MI (OR 0.19, 95% CI 0.050.57);而 受体阻滞剂、GP IIb/IIIa抑制剂和ACEI治疗不能降低风险。,ARMYDA-1结论,介入术前预先应用阿托伐他汀(40mg/天*7天) 可显著减少围手术期三种心肌标志物升高的危险 ;降低心梗的发生率(阿托伐他
10、汀 vs 安慰剂:5 vs 18%, P=0.025) 可以在冠脉介入治疗中保护心肌,减少冠脉事件的发生 可以减少微栓塞引起的心肌坏死、改善内皮功能及减轻炎症 花费少、风险低,可作为常规治疗用于即将接受介入术的患者,Pasceri V, et al. Circulation. 2004;110:674-678,:在原有现代治疗(包括氯吡格雷等)基础上,ARMYDA-ACS: 术前应用他汀改善接受PCI的ACS患者的预后,入选患者 (n=191),非ST段抬高的ACS患者 给予早期介入治疗(48小时),阿托伐他汀80mg/d40mg/d (n=96),安慰剂 (n=95),PCI术 (n=171
11、),阿托伐他汀: 40mg/d,阿托伐他汀: 40mg/d,随机分组,主要终点:30天内发生主要心脏不良事件 (死亡、心肌梗死或血运重建),术前12小时,Patti G, et al. J Am Coll Cardiol 2007;49:12728.,随机、安慰剂对照研究,阿托伐他汀,安慰剂,P=0.01,Patti G, et al. J Am Coll Cardiol 2007;49:12728.,ARMYDA-ACS: PCI术前给予阿托伐他汀,显著降低主要心脏不良事件12%,1,2,3,7,14,21,30,PCI术后时间(天),0,20,40,60,80,100,无主要心脏不良事件的
12、存活率(),PCI: percutaneous coronary intervention,95%,83%,1.3(0.36-4.8) 3.6(1.1-10.4) 4.2(2.1-12.2) 0.75(0.44-2.8) 0.88(0.59-3.9) 0.12(0.05-0.50),0,2,3,4,1,5,NSTEMI,LVEF40%,b-a受体拮抗剂,受体阻滞剂,ACEI,阿托伐他汀,30天内发生主要心脏不良事件比值比(OR),多因素分析显示:术前服用阿托伐他汀使术后主要心脏不良事件显著降低88%,Patti G, et al. J Am Coll Cardiol 2007;49:12728
13、.,ARMYDA-3: 他汀是否减少心脏手术患者发生房颤的风险?,Patti G, et al. Circulation. 2006;114:1455-1461.,入选患者 (n=200),在体外循环下行择期心脏手术 术前无房颤 未接受他汀治疗,阿托伐他汀40mg/d (n=101),安慰剂 (n=99),手术,阿托伐他汀: 院内发生房颤,安慰剂: 院内发生房颤,随机分组,开放标签,次要终点:30天内发生主要心脑血管不良事件,主要终点,主要终点,随机、前瞻性、双盲、安慰剂对照研究,ARMYDA-3: 阿托伐他汀可显著降低心脏手术后房颤风险,P=0.003,Patti G, et al. Cir
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