降低ldl的策略_赵迎.ppt
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1、降低LDL的策略,北京医院心内科 赵迎,内皮功能 受损,炎症反应增加,平滑肌细胞 增殖和迁移 形成纤维帽,LDL进入内 皮下被氧化,巨噬细胞 吞噬oxLDL 形成泡沫细胞,斑块破裂局部 血小板聚集 血栓形成,动脉粥样硬化的形成,损伤反应学说认为,LDL是致动脉粥样硬化的基本因素 内皮损伤是关键因素 炎症反应贯穿始终,LDL是致动脉粥样硬化的基本因素 胆固醇水平增高与冠心病发生高发密切相关,Martin MJ et al. Lancet. 1986;2:933-936. Castelli WP. Am J Med. 1984;76:4-12.,Framingham 研究 (N=5209),多危险
2、因素干预试验 (MRFIT) (N=361,662),总胆固醇每升高1%,冠心病发生 风险升高2%,总胆固醇 (mg/dL),204,205-234,235-264,265-294,295,0,25,50,75,100,125,150,6-Year CHD Incidence Per 1000 Men,总胆固醇每降低1%,冠心病发生 风险下降2%,Age-Adjusted 6-Year CHD Mortality Per 1000 Men,总胆固醇 (mg/dL),0,2,4,6,8,10,12,14,16,18,160,200,260,300,140,180,220,240,280,320,
3、Nissen SE. Am J Cardiol. 2000;86(suppl):12H-17H,不稳定型心绞痛,心肌梗死,猝死,稳定型 (劳力性) 心绞痛,不稳定斑块的进展过程,稳定斑块的进展过程,不稳定斑块,斑块破裂,血栓形成,稳定斑块,斑块体积增加,管腔狭窄,斑块:心脑血管疾病的重要发病机制,-9,-47,-9,-20,-14,-23,-8.5,-19,-11,-34,-50,-45,-40,-35,-30,-25,-20,-15,-10,-5,0,%,Levine GN et al. N Engl J Med. 1995;332:512-521.,* 治疗组和对照组的变化净差 (P 值指
4、事件).,TC *,CHD 事件 *,N=入选病例数.,WHO: 安妥明 N=15,745, P0.05,Oslo: 饮食/戒烟 N=1,232, P=0.02,Upjohn: 降胆宁 N=2,278, P0.02,LRC-CPPT: 消胆胺 N=3,806, P0.05,HHS: 吉非罗齐 N=4,081, P0.02,降胆固醇有效降低冠心病风险 早期降脂一级预防试验,(19601990),Levine GN et al. N Engl J Med. 1995;332:512-521.,N=入选人数; ns=无显著性差异.,TC *,CHD 事件 *,CDP: 烟酸 (n=1,119) N=
5、8,341, P=ns,CDP: 安妥明 (n=1,103) N=8,341, P=ns,Stockholm: 安妥明 + 烟酸 N=555, P0.01,POSCH: 回肠旁路术 N=838, P0.001,%,* 治疗组和对照组的变化净差 (P 值指事件).,降胆固醇有效降低冠心病风险 早期降脂二级预防试验,(19601990),LDL-C与冠心病相对风险呈对数正相关,LDL,冠心病相对风险 (log),1,0,1,3,1,7,2,2,2,9,3,7,40,70,100,130,160,190,LDL-C每变化30 mg/dL (0.8 mmol/L) 冠心病相对风险亦相应改变30% (相
6、对风险为1.0 时,LDL = 40 mg/dl),Grundy SM et al. NCEP ATP III , Circulation 2004; 110:227-239,1,0,1,8,2,6,3,3,4,1,4,9,(mg/dl),(mmol/l),2008 ACC年会: ACC/ADA首次针对血脂控制发表共同声明,同期发表于心血管病和糖尿病两大权威杂志:JACC和Diabetes Care,JACC 2008;51(15):1512-1524 ACC/ADA共同指出:血脂控制力度还需加大,对有心血管代谢危险因素和血脂异常的患者,推荐的治疗目标值:,其它主要CVD危险因素(血脂异常以外
7、),包括:吸烟、高血压、CAD早发的家族史,NCEP ATPII, JAMA. 1993;269:3015-3023 NCEP ATPIII, JAMA. 2001;285:2486-2497 NCEP ATPIII, Circulation. 2004;110: 227-239,ATP III更新,1993,2001,1988,2004,着眼于LDL-C水平,未区分CHD患者,CHD患者, LDL-C100mg/dL,CHD患者,如基线 LDL-C100mg/dL, 可选择使 LDL-C70mg/dL,2007年中国血脂学领域大事记 中国成人血脂异常防治指南正式发表,中国心血管病杂志2007
8、年5月第5期,中国血脂指南指出: 高危患者应强化治疗,中国心血管病杂志2007年5月第5期390-413页,A New Wave of Evidence from Clinical Trials: 强化降脂已成趋势获益更多,Stephen D. et al. Current Opinion in Lipidology 2006;17:626630,作者分析了大剂量、强他汀治疗将LDL-C降到很低水平时的临床获益和安全性,死亡/MI/UA/血管重建/卒中,CV死亡/MI/卒中/ACS,死亡/MI/心脏骤停,主要心血管事件,主要终点,16% (P=0.005),2.0,95 vs. 62,普伐他汀
9、40mg vs. 阿托伐他汀80mg,ACS,4162,PROVE-IT,11% (P=0.14),2.0,81 vs. 66,辛伐他汀 安慰剂20mg vs. 40/80mg,ACS,4497,A to Z,11% (P=0.07),4.8,104 VS. 81,辛伐他汀20mg vs. 阿托伐他汀80mg,MI,8888,IDEAL,22 (P0.001),4.9,101 vs. 77,阿托伐他汀10mg vs. 80mg,MI或心绞痛和血管重建,LDL-C 130-250mg/dl,10001,TNT,结果,平均随访 时间 (年),治疗后LDL-C水平 (mg/dl),治疗,人群特点,入
10、选 人数,试验,4S 研究,设计:,Pedersen TR, et al. Am J Cardiol. 2000;86(3):257-62.,随机、双盲、安慰剂对照研究: 4444例35-70岁的冠心病患者,辛伐他汀组 (n=2221人) 20-40mg/d,安慰剂组 (n=2223人),平均随访时间 : 5.4 年,主要终点 : 总死亡率,心脏保护研究(HPS),设计:,Heart Protection Study Collaborative Group. Lancet 2002;360:722.,病人: 心梗或其它冠心病 非冠状动脉的阻塞性动脉疾病 糖尿病 接受治疗的高血压,20,536例
11、英国成年人 年龄:4080 岁,随机,辛伐他汀 40 mg,安慰剂 (包括维生素的分支试验),平均随访时间:5年,IDEAL 研究,设计:,Pedersen TR, et al. JAMA. 2005;294(19):2437-45.,TNT 研究,患者: 稳定型冠心病 LDL-C 130-250mg/dL (3.4-6.5mmol/L) TC 600mg/dL (6.8mmol/L),主要心血管事件: 冠心病死亡 与操作无关的非致命性心肌梗死 心脏骤停后的复苏 致命及非致命性脑卒中,阿托伐他汀 10mg,开放性筛选期 n=15,464,8 周,平均随访时间 : 4.9 年,n=5,006,n
12、=4,995,双盲 n=10,001 LDL-C 130mg/dL (3.4mmol/L),阿托伐他汀80mg LDL-C : 75mg/dL (1.9mmol/L),阿托伐他汀10mg LDL-C: 100mg/dL (2.6mmol/L),筛选和洗脱 n=18,469,基线,1-8 周,LaRosa JC et al. N Engl J Med 2005;352,MIRACL 研究,设计:,Schwartz GG, et al. JAMA. 2001;285(13):1711-8,CARDS研究,病人,2型糖尿病 年龄 :4075 岁 冠心病 和中风 LDL-C 160 mg/dL (4.
13、14 mmol/L) TG 600 mg/dL (6.78 mmol/L) 至少有下列一项: 高血压 视网膜病 蛋白尿 吸烟,2,838 病人,阿托伐他汀10 mg (n=1428),安慰剂 (n=1410),第一终点: 冠心病死亡, 心肌梗死, 不稳定性心绞痛 ,心肺复苏,冠状 血管形成术,脑血管死亡, 中风 第二终点: 总死亡率,心血管终点,类脂 和脂蛋白,随访4年,Colhoun HM et al. Lancet 2004;364:685-696.,PROVE-IT 研究,设计:,4162例急性冠脉综合征患者,Rouleau J. Am J Med. 2005;118 Suppl 12A
14、:28-35.,WOSCOPS 研究,一项双盲、随机、与安慰剂对照研究 随访期:平均4.9年 主要终点:冠心病死亡或非致死性心肌梗死,无心肌梗死或其他严重疾病史 无严重心电图异常,6595例高胆醇血症男性患者,年龄4564岁,随机,普伐他汀组: 40mg/天 n=3302,安慰剂组: n=3293,Shepherd J, et al. N Engl J Med.1995:1301-7,MEGA研究,一项开放性、随机、前瞻性研究 随访期:平均5.3年 主要终点:冠心病事件,包括了心血管死亡、猝死、致死或非致死的心肌梗死、心绞痛和心血管介入,Haruo Nakamura et al,Circula
15、tion Vol 112, No 21:3364,CARE 研究,一项双盲、随机研究 随访期:5年 主要终点:致死的冠状事件或非致死的心肌梗死,心肌梗死的冠心病患者n=4159名 年龄:21-75岁,随机,普伐他汀组: 40mg/天 n=2081,安慰剂组: n=2078,Sacks FM, et al. N Engl J Med.1996:1001-9.,LIPID 研究,设计:,双盲、随机、安慰剂对照研究:,安慰剂组: n=4502,普伐他汀组: 40mg/d n=4512,平均随访时间: 6.1 年,n=9014例 年龄31-75岁 原有心肌梗死或不稳定型心绞痛史的冠心病患者,N Eng
16、l J Med.1998:1349-57.,设计:,双盲、安慰剂对照、随机化研究: 5,804 例老年男性 (48%) 和女性患者 (52%; 70-82岁),总胆固醇水平为155348 mg/dL (4-9 mmol/L) 50% 是心血管疾病高危人群 50% 患有心血管疾病 良好的认知功能,普伐他汀每天40 mg (N=2,891),安慰剂 (N=2,913),平均随访时间:3.2 年,主要研究终点: 冠心病死亡、非致死性心梗、致死性和非致死性中风,James Shepherd,et al. Lancet 2002; 360: 162330.,PROSPER研究,血脂异常开始治疗切点及治疗
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