降压治疗新进展—优化选择降压药物.ppt
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1、降压治疗新进展 优化选择降压药物 首都医科大学附属北京友谊医院 沈潞华,血压控制达标,优化治疗方案,降压治疗策略的演进,降压获益证据,中国各种心脑血管疾病死亡人数,(1991-2000年全国疾病监测系统资料),259240,1394971,514749,237098,81852,0,2,4,6,8,10,12,14,16,风心病,高血压,冠心病,脑血管病,其它,(10万),中国心血管病报告2005. 卫生部心血管病防治研究中心,死亡人数,降低血压显著降低心脑血管事件危险,BPLTTC. Lancet 2003;362:1527-45.,-4/3 mmHg,N20,888,0 -5 -10 -1
2、5 -20 -25 -30,-23%,-15%,-16%,-14%,-15%,心衰,卒中,冠心病,全因死亡,主要心血管事件,危险降低比例(%),近年来的大型临床研究均一致证实: 降压是减少心脑血管事件的硬道理,最受关注的 硬终点,Kosbs JB. et al. J Clin Hypertens. 2008. 10:367-76.,LDL-C水平增加,SBP水平增加,LDL-C水平每增加 1mg/dl:P 0.0001,SBP水平每增加 1mmHg:P = 0.0007 140 Vs 140mmHg:P = 0.014,微小的血压升高,带来更多心血管事件,主要心血管事件患者百分数,微小的血压升
3、高,带来更多卒中事件,Kosbs JB. et al. J Clin Hypertens. 2008. 10:367-76.,致死及非致死性卒中患者百分数,LDL-C水平增加,SBP水平增加,LDL-C水平每增加 1mg/dl:P=0.0395,SBP水平每增加 1mmHg:P 0.0001 140 Vs 140mmHg:P = 0.0009,2008ESH会议再次强调: 降压治疗的主要获益源自降低血压本身,新近临床研究再次证实:降压是减少心脑血管事件的关键 血压水平与各类卒中的发生率密切相关 高血压显著增加慢性肾脏病患者心血管事件发生,2008 European Society of Hyp
4、ertension annual. Berlin.,高血压病的治疗目标更加严格,首要治疗目标是长期最大限度地降低总心血管危险 控制血压和降低危险同样重要 一般患者目标血压:140/90mmHg(如果患者可以耐受,应降到更低水平) 糖尿病患者和高度或极高度危险患者(卒中、心肌梗死、肾功能不全蛋白尿)目标血压:130/80mmHg 为了更容易达到目标血压,应该在出现明显心血管损伤之前就开始降压治疗,Giuseppe Mancia, Co-Chairperson, Guy De Backer, et al. European Heart Journal (2007) 28, 14621536.,从关
5、注诊室血压到全面关注降压质量,诊室血压数值变化,降压效果 降压的持久性 降压的平稳性 中心动脉压 ,降压质量,高质量降压药物可以带来更多临床获益,降压 质量,降压的持久性,降压的平稳性,其他 ,控制动脉系统血压,降压效果,高质量降压,更多获益,络活喜:更持久降压,VALUE研究24小时动态血压亚组研究(n=695): 络活喜控制服药后20-24小时血压,显著优于缬沙坦,Ole Lederballe Pedersen et al.Journal of Hypertension 2007, 25:707712,不同部位的血压水平有所不同,主动脉,肱动脉,140,135,130,125,120,11
6、5,0 1.0 2.0 3.0 4.0 5.0 6.0,(年),133.9,133.2,125.5,121.2,络活喜组(n=1042),阿替洛尔组(n=1031),外周收缩压: 平均差异(AUC)=0.7(-0.4-1.7)mmHg,P=0.2,中心收缩压:平均差异(AUC)=4.3(3.3- 5.4)mmHg,P0.0001,收缩压 (mmHg),*CAFE研究:2199例来自5个英国ASCOT研究中心的患者,中心动脉压可评估人群为2073例:络活喜为基础 的治疗方案组(n=1042)和阿替洛尔为基础的治疗方案组(n=1031)。随访4年。,ASCOT-CAF: 络活喜更多降低中心动脉压,
7、Williams B et al. Circulation 2006;113:1213-1225.,降压治疗模式的历史演进,序贯治疗(sequential monotherapy) 阶梯治疗(stepped-care) 联合治疗(Combination),2007ESH/ESC指南推荐的降压治疗模式,ESH2008:联合治疗,使患者血压达标,Dr. Heribert Schunkert :大多数患者需要联合治疗。 Prof. Roland E. Schmieder:两类患者应该考虑联合治疗,即单药治疗或心血管高危患者经治疗不能达标的患者。 Dr. N.R. Poulter: 当需要药物联合时,
8、应优先考虑CCB 与ACEI/ARB联合,2008 European Society of Hypertension annual. Berlin.,DHP-CCBs为基础降压联合治疗方案 优化选择的证据,中国高血压人群的临床特点,最主要的心血管危险是脑卒中 高血压发生和血压水平与摄盐量或饮食钠/钾比值较高密切有关 老年人占的比例很高 约1/10男性患者有嗜酒行为,钙拮抗剂治疗高血压的长处,老年患者有较好降压疗效 高钠摄入不影响降压疗效 非甾体类抗炎症药物不干扰降压作用 在嗜酒的患者有显著降压作用 适用于合并外周血管病患者 抗动脉粥样硬化作用,优化降压治疗方案,是不同降压治疗方案在特定人群中或
9、者相同降压治疗方案在不同人群中,比较长期治疗对血压控制、靶器官、代谢以及终点事件等影响的差异。,Avoiding Cardiovascular Events through COMbination Therapy in Patients LIving with Systolic Hypertension,Kenneth Jamerson1, George L. Bakris2, Bjorn Dahlof3, Bertram Pitt1, Eric J. Velazquez4, and Michael A. Weber5 for the ACCOMPLISH Investigators Univ
10、ersity of Michigan Health System, Ann Arbor, MI1; University of Chicago-Pritzker School of Medicine, Chicago, IL2; Sahlgrenska University Hospital, Gothenburg, Sweden3; Duke University School of Medicine, Durham, NC4; SUNY Downstate Medical College, Brooklyn, NY5,ACCOMPLISH: 研究设计,Jamerson KA et al.
11、Am J Hypertens. 2003;16(part2)193A,*Beta blockers; alpha blockers; clonidine; (loop diuretics).,14 Days,Day 1,Month 1,Month 2,Year 5,Screening,Amlodipine 5 mg + benazepril 20 mg,Randomization,Benazepril 40 mg + HCTZ 12.5 mg,Benazepril 40 mg + HCTZ 25 mg,Free add-on antihypertensive agents*,Month 3,F
12、ree add-on antihypertensive agents*,Amlodipine 5 mg + benazepril 40 mg,Amlodipine 10 + benazepril 40 mg,Benazepril 20 mg + HCTZ 12.5 mg,Titrated to achieve BP140/90 mmHg; 130/80 mmHg in patients with diabetes or renal insufficiency,收缩压变化,mm Hg,Month,5731 5387 5206 4999 4804 4285 2520 1045 5709 5377
13、5154 4980 4831 4286 2594 1075,Patients,*Mean values are taken at 30 months F/U visit,129.3 mmHg,130mmHg,差值 0.7 mmHg p0.05*,DBP: 71.1,DBP: 72.8,37.2,37.9,ACCOMPLISH: 起始为联合治疗的控制率,ACEI / HCTZ N=5733,控制率(%),氨氯地平 / ACEI N=5713,10,20,30,40,50,60,70,80,90,P0.001 随访30月时,对照组为 140/90 mmHg,首要终点的Kaplan-Meier 曲线
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