难治与复发性上皮性卵巢癌的诊治现状.ppt
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1、难治与复发性上皮性卵巢癌的诊治现状 浙江大学医学院附属妇产科医院 谢 幸,复发性上皮性卵巢癌 概况 上皮性卵巢癌是妇科致死率最高的恶性肿瘤 晚期卵巢癌5年生存1520左右 初次治疗后7080的患者能获得临床缓解 6075的患者复发,多数发生在初治后两年内 复发的主要部位是在腹腔内,腹腔外复发也不断有报道 复发病例的治疗并无成熟统一的模式,复发性上皮性卵巢癌,约60复发性卵巢癌将再次复发,1/3第三次,11 第四次复发,并因此接受治疗 许多复发性卵巢癌也可称之为以周期性的缓解和周期性的治疗为特征的慢性疾病 随着每次复发,其无治疗间期将逐渐缩短,Chan et al,Clinical Oncolo
2、gy ,2007, 19:129-134,复发性上皮性卵巢癌 定义 国内外对复发性卵巢癌没有统一的定义 一般指:卵巢癌患者经过肿瘤细胞减灭术和术后化疗后 肿瘤未控或停药一段时间后肿瘤复发或转移者,复发性上皮性卵巢癌 定义 广义:复发性卵巢癌分为复发和未控 复发:是指经过满意的肿瘤细胞减灭术和正规的化疗 达到临床完全缓解,停药半年后临床上再次出现 肿瘤的证据 未控:是指虽然经过肿瘤细胞减灭术和正规的化疗, 但肿瘤仍有进展、二次探查术发现残余病灶或 停化疗半年之内发现复发证据者,复发性上皮性卵巢癌 分型 按对初次治疗的反应和临床停药的时间间隔,美国妇科肿瘤学组(GOG)将广义的复发性卵巢癌分为四种
3、 铂类药物敏感型 铂类药物耐药型 持续性卵巢癌 难治性卵巢癌,复发性上皮性卵巢癌 分型 铂类敏感型:卵巢癌患者在初期以铂类为基础的 联合化疗后已经获得临床缓解,停止 化疗6个月后复发者 铂类耐药型:卵巢癌患者在初期以铂类为基础的 联合化疗后已经获得临床缓解,但在 停止化疗后6个月内复发者,复发性上皮性卵巢癌 分型 持续性卵巢癌:对初期以铂类为基础的化疗有反应或 明显反应,但进一步检查有残余病灶, 如二次探查术阳性 难治性卵巢癌:对以铂类药物为基础的化疗无效, 包括治疗中病情稳定或进展 对二线化疗的有效反应率最低 临床上耐药型、持续性及难治型的治疗原则基本一致,复发性上皮性卵巢癌的诊断 主要诊断
4、依据 体格检查发现肿块 肿瘤标志物(CA125)升高 出现胸、腹水 影像学检查发现肿块 发生不明原因的肠梗阻 以上各项只要存在1项,即需考虑肿瘤复发 出现2项及以上则肿瘤复发的可能性更大 确诊是病理学依据,复发性上皮性卵巢癌的诊断 卵巢癌复发的主要监测方法 盆腔检查 血清肿瘤标志物检测 超声检查 CT和MR I 正电子发射断层扫描技术 (positron emissiontomography,PET) 这些方法均有一定的局限性,复发性上皮性卵巢癌的诊断 血清肿瘤标志物检测 CA125是最常用的标志物 70%85%的复发性卵巢癌患者伴有血清CA125升高 通常为肿瘤标记物升高,平均约4个月后出现
5、临床复发 连续检测血清CA125可以准确地预测卵巢癌的复发 诊断复发:敏感度 85%95%,特异度 91.3%95% 阳性预测值 95%100% 阴性预测值 44% 77.8% Bristow,et al. Gynecol Oncol, 2003,90:519-528,复发性上皮性卵巢癌的诊断 超声 最常用的影像学检查,以彩色多普勒超声为首选 无创而廉价 对诊断盆、腹腔的复发具有重要的价值 缺点 很难发现较小的病灶(2cm),复发性上皮性卵巢癌的诊断 CT 辅助诊断复发性卵巢癌的常用手段 诊断复发:敏感度 45% 特异度 85% 阳性预测值 80% 阴性预测值 50% 可作为确认有无大病灶的初
6、步检查方法 对发生于肺、肝、脾等部位的病灶敏感 难以发现腹膜、肠系膜、大网膜以及直径2cm病灶 Takekuma, et al. Int J Clin Oncol,2005,10:177-181,肺转移(CT),颅脑转移(CT),肝转移(CT),复发性上皮性卵巢癌的诊断 MRI 用于可疑有大病灶,但CT检查阴性的复发性卵巢癌 单独应用 敏感度 78% 增强MRI 诊断敏感度 91% 特异度 87% 准确率90% 联合血清CA125检测 敏感度100% 对微小病灶的检出仍不够理想 Sessa C, et al. Int J Gynecol Oncol,2005,15:247-251,复发性上皮性
7、卵巢癌的诊断 PET 利用肿瘤高糖代谢的特点对肿瘤进行功能成像 检测小复发病灶的效果优于CT和MR 可作为CT或MRI的补充,特别是对血清CA125水平 升高而传统影像学检查阴性者 敏感度 95% 特异度 88% 准确率 93% 诊断腹膜转移灶 敏感度 50% 特异度 95% 准确率 80% Garc V,et al. Eur J Nucl Med Mol Imaging,2007,34:1396-1405,复发性上皮性卵巢癌的诊断 PET- CT 融合成像系统:集功能成像与解剖成像于一 身,具有解剖定位准确等特点 PET-CT的敏感度更高,能探测到直径0.5cm的病变 Garc V,et a
8、l. Eur J Nucl Med Mol Imaging,2007,34:1396-1405,肝转移(PET),肝转移 (PET-CT),复发性上皮性卵巢癌 影响卵巢癌复发的因素 临床分期:晚期 病理类型:浆液性癌、透明细胞癌 肿瘤细胞分化:级 残留病灶大小:非理想手术,直径 2cm 初次化疗:以非铂类为基础的化疗者 患者身体状况:年龄较大或有其他合并症者易复发,复发性卵巢癌的治疗原则,姑息原则 复发性卵巢癌是不可治愈的, 是姑息性或补充性治疗(salvage therapy) 不要给复发性卵巢癌患者和家属过高的期望 个体化原则 可否延长患者的生存期 可否改善患者生存质量 费效关系,复发性卵
9、巢癌的治疗 治疗前评估 疾病进展和病变部位、范围 初次治疗方法和疗效 确定初次治疗停药与复发之间的时间间隔 患者的一般状况、重要脏器功能以及生存质量状况 患者的意愿 经济及社会支持状况,复发性卵巢癌的治疗 治疗选择 现有的治疗手段均非根治性,治疗前应与患者及 其家属充分交流 遵循个体化原则,依据病变涉及的部位、范围及 患者的意愿、体力状况、经济状况等选择具体治 疗手段,复发性卵巢癌的治疗原则 主要治疗方法 以综合治疗为原则 采用化疗、手术、放疗、生物学治疗等综合手段 化疗和手术是复发性卵巢癌的主要治疗方法 化疗是基础性的治疗手段,复发性卵巢癌的治疗 治疗时机的选择 何时开始治疗尚无一致意见 开
10、始治疗的时机可分为 血清CA125升高,无影像学及临床依据 血清CA125升高及有影像学依据,但无临床症状 有临床症状(腹水、肿块、梗阻)及有影像学依据, 无论CA125是否上升,复发性卵巢癌的治疗 治疗时机的选择 多数学者认为出现影像学可见病灶时启动治疗是合理的 单纯出现CA 125增高是否应该立即化疗有争议 补救化疗是一种姑息性治疗,过早开始治疗是否改善预 后尚无证据,复发性卵巢癌的治疗,血清CA125升高处理策略: 继续随访,直至病灶出现 立即化疗 单用TAM治疗,NCCN Practice Guidelines for ovarian Cancer,2000,复发性卵巢癌的治疗,单纯血
11、清CA125升高 过早治疗 过早接受细胞毒副反应 影响生存质量 过迟治疗 影响疗效 降低对治疗的耐受 并无证据显示早期治疗有益于预后,Harries,et al. Lancet Oncol 2002;3:537,复发性卵巢癌的治疗 化疗 化疗是复发性卵巢癌的主要治疗手段 化疗方案的选择无统一标准 补救化疗应根据患者对初次化疗的反应性、 无铂化疗间期(Platinum-free interval, PFI)、 毒副作用以及费用等综合考虑 治疗时间可以至疾病进展,或出现不能接受的 毒性反应或临床再次完全缓解,复发性卵巢癌的治疗 化疗 铂敏感复发性卵巢癌药物选择 铂类 or 非铂类 ? 单药 or
12、联合化疗?,复发性卵巢癌的治疗-化疗 铂敏感复发性卵巢癌 化疗首选的药物仍为铂类,即“重用原则” 再次使用铂类药物的敏感性为2259% PFI是影响再次化疗疗效的最重要独立因素 PFI 612个月 有效率 22 1224个月 31 24个月 59 Gore,et al. ASCO,2001,铂类敏感的复发性卵巢癌化疗 单药有效率 累积总有效率(OR ),Du Bois A et al. 2000 Geburtsh Frauenheilk 2000; 60:41-58,复发性卵巢癌的治疗 化疗 无铂治疗间隔延长的意义 有学者提出通过非铂类药物治疗使无铂治疗间隔延长,使 再次应用铂类药物时对铂敏感
13、复发性卵巢癌治疗作用改善 该观点是据于小样本的临床研究结果 Odicino等收集37家研究中心的结果: 复发后 立即给予铂类化疗 VS 延迟给予铂类化疗 生存期 长于非铂类者 延迟给予铂类化疗可能失去最佳治疗时机 Odicino FE,et al. Int J Gynecol Cancer,2006,16:601,复发性卵巢癌的治疗 化疗 Odicino等研究结果 组别 药物使用 反应率(%) 中位生存期(月) A 第1次复发接受铂类化疗 77.4 27.2 B 第1次复发接受非铂类药物 44.6 26.1 再次复发使用铂类药物 57.4 C 第1次复发接受非铂类药物 28.8 16.8 以后
14、未再接受铂类药物治疗,Odicino FE,et al. Int J Gynecol Cancer,2006,16:601,复发性卵巢癌的治疗 化疗 铂敏感复发性卵巢癌- 联合化疗 VS 单药 ICON4研究(RCT) :802例患者 随机分为泰素铂类组 VS 铂类单药组 经过42个月的随访 结果:联合化疗组中位生存时间较单药组延长5个月 中位无疾病进展时间延长3个月 联合化疗组优于单药 ICON/AGO collaborators. Lancet, 2003; 361:2099106,ICON4 无进展生存率,Proportion alive and progression-free,Pat
15、ients at risk Taxol-platinum Platinum,Years from randomization,0.0,0.1,0.2,0.3,0.4,0.5,0.6,0.7,0.8,0.9,1.0,0,1,2,3,4,Taxol-Platinum,Platinum,Hazard ratio = 0.76 (95% CI 0.660.89; p0.001) Absolute difference at 1 year = 10% (4050%; 95% CI 415%) Median PFS 10 vs. 13 months,392 410,179 157,52 45,25 17,
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