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1、2019/5/10,放射治疗高级研讨会,非小细胞肺癌的 放射治疗,中国医学科学院 肿瘤医院 王绿化,2019/5/10,放射治疗高级研讨会,非小细胞肺癌的放射治疗,肺癌的放射治疗包括如下方面: 早期(/期)非小细胞肺癌的根治性放射治疗 非小细胞肺癌的术后放射治疗 局部晚期非小细胞肺癌的放射治疗、化疗综合治疗 非小细胞肺癌的3DRT,2019/5/10,放射治疗高级研讨会,一、早期非小细胞肺癌的放射治疗,放射治疗是否能够使 早期NSCLC获得治愈 ?,2019/5/10,放射治疗高级研讨会,早期非小细胞肺癌的放射治疗,早期NSCLC首选手术治疗 放射治疗:早期病例因心肺功能差、合并内科疾病、病人
2、体弱不能耐受手术治疗;或病人拒绝手术治疗者。 根治性放射治疗可使部分病例获得长期生存的结果。,2019/5/10,放射治疗高级研讨会,早期非小细胞肺癌的放射治疗,Level of Evidence: Grade of Recommendation: B,2019/5/10,放射治疗高级研讨会,/期NSCLC根治性放疗的系统评估(Systematic review)结果 一个随机对照研究 26个非随机对照研究 包括放射治疗剂量40GY/20f或相等生物剂量的期NSCLC病例 From cochran library 2001,2019/5/10,放射治疗高级研讨会,随机对照研究: 连续加速超分割
3、照射(CHART) VS 常规分割照射(60Gy/30f) 2年生存率 CHART:37 Conventional: 24。,2019/5/10,放射治疗高级研讨会,非随机对照研究26组共2003例 2年生存率: 3372 3年生存率: 1755 5年生存率: 043 完全缓解率(CR) 3361 局部失败率: 670,2019/5/10,放射治疗高级研讨会,早期非小细胞肺癌的放射治疗,25的病例发生远地转移 非肿瘤死亡占1143 肿瘤缓解率和生存率 与 肿瘤大小 照射剂量有关 体重减轻和一般状况差是预后不良因素,2019/5/10,放射治疗高级研讨会,Actuarial overall (A
4、) and cause-specific (B) survival of all 50 patients. From: Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. 51:666-670, 2001,I 期NSCLC的立体放射治疗结果,2019/5/10,放射治疗高级研讨会,Actuarial overall survival of the 29 medically operable patients. From: Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. 51:666-670, 2001,I 期NSCLC的立体放射治疗结果,2019/5/1
5、0,放射治疗高级研讨会,早期NSCLC放射治疗 的研究方向,应用3DCRT和立体定向放射治疗技术 精确定位、精确计划、精确治疗 高剂量照射 局部控制率、生存率、并发症,2019/5/10,放射治疗高级研讨会,早期NSCLC放射治疗 的研究方向,确立3DCRT和立体定向放射治疗 在早期NSCLC治疗中的地位 使之成为 高龄患者和手术风险大的患者的 手选治疗方式,2019/5/10,放射治疗高级研讨会,二、局部晚期NSCLC的治疗,放疗剂量 在常规剂量分割条件下(1.8-2GY/次),靶区剂量不低于60GY。 Level of Evidence: Grade of Recommendation:
6、B,2019/5/10,放射治疗高级研讨会,二、局部晚期NSCLC的治疗,放疗剂量与效应 RTOG 73-01研究肺癌放射治疗的最佳剂量 放疗剂量 40Gy 50Gy 60Gy 3年生存率 6% 10% 15% 野内复发率 58% 35%,2019/5/10,放射治疗高级研讨会,放疗剂量与效应 RTOG 83-11超分割照射( 1.2Gy/次 Bid )研究 超分割照射69.6Gy 常规治疗60Gy 中位生存期 13个月 8.9个月 2年生存率 29% 10%,2019/5/10,放射治疗高级研讨会,根治性放射治疗的病例选择:,1.一般状况(PS):0-1级,或部分2级; 2.具有适当的肺功能
7、条件。 Level of Evidence: Grade of Recommendation: B 一般状况差(poor performance status),体重减轻5%是NSCLC放射治疗的不良预后因素。,2019/5/10,放射治疗高级研讨会,化放综合治疗 放射治疗与化疗的综合治疗是目前局部晚期NSCLC的治疗策略。 Level of Evidence: Grade of Recommendation: A,2019/5/10,放射治疗高级研讨会,化放综合治疗 提高治疗疗效的四个途径: 1. 两种毒性完全不同的治疗方法 ( toxicity independence ); 2. 保护正
8、常组织 (protection of normal tissues); 3. 空间协同作用于(spatial cooperation); 4. 增效作用(enhancement of tumor response)。,2019/5/10,放射治疗高级研讨会,化放综合治疗 一.序贯化放疗-Sequence Chemoradiotherapy 优点 1. 化疗作为初始治疗可以同时作用于大体肿瘤和亚临床转移病灶; 2. 观察肿瘤对全身治疗的反应,指导选择放疗中或放疗后化疗方案。,2019/5/10,放射治疗高级研讨会,序贯化放疗随机对照研究(RCT) CALGB 8433 化疗+放疗 单纯放疗 中位
9、生存期(月) 14 10 5年生存率 17% 7% 化疗降低了远地转移率,对局部控制率没显示出明显的作用 化疗方案为顺铂 100mg/m2,第1,29天;长春花硷 5mg/m2 每周一次连用5周,放疗在第50天开始,60Gy/30次,每周5次。,2019/5/10,放射治疗高级研讨会,序贯化放疗随机对照研究(RCT) 法国协作组353例随机研究 化疗+放疗 单纯放疗 2年生存率 21% 14% 化疗+放疗组生存率提高,远地转移率降低,对局部控制率的作用不明显。,2019/5/10,放射治疗高级研讨会,序贯化放疗随机对照研究(RCT) RTOG 8808/ECOG 4588 常规放疗 化疗+常规
10、放疗 超分割放疗 (60Gy/30f) (69.6Gy,1.2GY BID) 中位生存期(月) 11.4 13.6 12.3 2年生存率 20% 31% 24% 4年生存率 4% 11% 9% (log rank p=0.05) 远地转移率 35% 24% 37% (不包括脑) (p=0.045),2019/5/10,放射治疗高级研讨会,序贯化放疗随机对照研究(RCT) RTOG 8808/ECOG 4588 化疗组的生存率高于非化疗组( p=0.04) 局部控制率没有差别。,2019/5/10,放射治疗高级研讨会,序贯化放疗荟萃(META)分析,根治性放疗 VS 根治性放疗 + 化疗 22t
11、rails 3033cases Favor Gr HR benefit% sur% 2y 5y 2y 5y Chemo 0.90 3 2 R+DDP 0.87 4 2 15 19 5 7 DDP 40-120mg/m2/cycle, total dose 120-800mg/m2 radiation dose 50Gy/20f- 65Gy/ 30f p=0.005,2019/5/10,放射治疗高级研讨会,结论,根治性放疗+化疗 优于根治性放疗,2019/5/10,放射治疗高级研讨会,二.同时化放疗 vs 序贯化放疗(1) 序贯化放疗 同时化放疗 5年生存率 8.9% 15.8% P=0.04。
12、 中位生存期(月) 13.3 16.5 3y LRF Sur. 21.1% 33.9% 同时化放疗能提高局部控制率和生存率 Furuse K, et al. J Clin. Oncol. 1999; 17:2692-2699,2019/5/10,放射治疗高级研讨会,二.同时化放疗 vs 序贯化放疗(2) RTOG 94-10: 1.序贯化放疗(SEQ):PDD 100mg/m2,d1,29;VLB 5mg/m2 QW*5,放疗在第50天开始,60Gy/30f 2.同时化放疗(CON-QD):化放疗方案和剂量同(1),放疗在治疗的第一 天开始。 3.同时化疗+超分割放疗(CON-BID):顺铂
13、50mg/m2,d1,8,29,36;Vp16 50mg Bid (第1,2周,和第5,6周),放疗在治疗的第一天开 始,1.2Gy BID,总量69.6Gy。,2019/5/10,放射治疗高级研讨会,二.同时化放疗 vs 序贯化放疗(2) SEQ CON-QD CON-BID 中位生存期分别为:14.6 17 15.6个月。 CON-QD vs SEQ p=0.038 非血液系统毒性反应同时化放疗组高于序贯化放疗组。 G3急性和晚期非血液系统毒性分别为: 30%,48%,62% 和 14%,15%,16%。 认为同时化放疗是治疗NSCLC很有希望的方法。 Curran W et al. Pr
14、o. Am Soc Clin Oncol. J. Clin. Oncol. 2000;19(abstract 1891),2019/5/10,放射治疗高级研讨会,同时化放疗 vs 序贯化放疗,Proc. ASCO 18 (1999) A1770 J. Clin. Oncol. 17 (1999) 4-11 ; Proc. ASCO 19 (2000) A1891,2019/5/10,放射治疗高级研讨会,SWOG 8805 IIIA同时化放疗+手术治疗 的II期临床研究 对经活检或穿刺证实IIIA的病例 化疗方案:顺铂 50mg/m2,d1,8,29,36 Vp16 50mg/m2, d1-5,
15、29-33 同时放疗(45Gy, 1.8Gy/次,每周5次)。 2-4周后开胸手术。 中位生存期15个月,2年生存率40%,2019/5/10,放射治疗高级研讨会,RTOG 93-09 INT:T1-3N2 NSCLC : ARM1:同时化放疗(45Gy) + 手术 + 化疗 ARM2:同时化放疗(45Gy) +放疗(Boost 16Gy )+化疗 研究目的:是观察对IIIA(N2)病例,在综合治疗中手术的价值。,2019/5/10,放射治疗高级研讨会,-局部晚期NSCLC化放 综合治疗的现状,Survival Regimen Median 1yr 2yr Toxicity* RT alone
16、 10 mo 40% 15% 10% Sequence CT then RT 14 mo 55% 30% 25% Concurrent CT and RT 17 mo 65% 35% 50% CT then CT/RT 15 mo 60% 40% 35% CT/RT then CT 20 mo 65% 45% 20% *Grade toxicity of chemoradiotherapy David R et al. Seminars in Oncology 28(3) s9, 26-32, 2001,2019/5/10,放射治疗高级研讨会,新药在 Chemoradiotherapy 中应用
17、,New Agent Dose Low dose (radiosensitizing ) Higher dose ( cytotoxic ) New Agent Schedule Cyclic ( full dose ) Weekly or twice weekly Daily ( low dose ) Prolonged continuous infusion Sequence With Radiation Sequential: CTRT Concurrent CT/RT Combination: CT CT/RT CT/RT CT,2019/5/10,放射治疗高级研讨会,III期 NSC
18、LC 治疗结果,研究 RT (Gy) 化疗 MS (mos) 1 yr(%) 2 yr(%) CALGB 8433 60 8.7 40 13 RTOG 8808 60 11 11.3 46 48 20 21 RTOG 8311 69.6 HFX 13 56 29 RTOG 8808 69.6 HFX 12.4 51 24,P/RT 20.0 66 36 P/C/RT 20.5 54 46 P/C/HFX RT 14.3 18.1 61 61 35 41 P/C/3-D RT 26 70 51 P/C/RT(CALGB) 14 56 43 P(tw) /C/RT 17 - 40,CALGB843
19、3 DDP/VLB 60Gy 13.7 56 26 RTOG 9410 DDP/VLB 60Gy 14.6 57 16 RTOG 9410 DDP/VLB/RT 17 15.5 63 60 35 28 RTOG 9410 HFX DDP/VP/RT 15.6 61 34,2019/5/10,放射治疗高级研讨会,正在进行的和即将进行的协作组临床研究项目,2ND INTERNATIONAL LUNG CANCER CONGRESS ,2001,2019/5/10,放射治疗高级研讨会,非小细胞肺癌的3DCRT,肺癌3D放射治疗的可行性 局 部 控 制 率 低 是治疗失败的主要原 因 提 高 局部照射
20、剂 量 可 以 提 高 局 部 控 制 率 和 生 存 率 3DCRT 是 提高局部控制率的可行手段,2019/5/10,放射治疗高级研讨会,GTV: 包括肺部原发病灶,(在肺窗条件下其边界); 肺门淋巴结(最大径1cm)。,Frequency of Mediastinal Lymph Node Involvement by Size of Nodes on CT Scan,J clin Oncol 1997; 15:2996-3018,3DCRT中靶区的确定,2019/5/10,放射治疗高级研讨会,CTV:GTV with 1.0cm margine,ME(microscopic exten
21、tion) 鳞癌:95%的病例8mm 腺癌:95%的病例6mm International Journal of Radiation Oncology*Biology*Physics, 48:4 : 1015-1024,2019/5/10,放射治疗高级研讨会,PTV= CTV + Tumor 活动范围(模拟机下确定)+摆位误差 (0.5cm),2019/5/10,放射治疗高级研讨会,靶区确定中应考虑的因素,病 变 周 围 伴 有 肺 不 张 合并阻塞性炎 症 存 在 PET 可 能 对 精 确 画 出 靶 区 范 围 有 帮 助 纵 隔 淋 巴 结 的 确 定 更 为 模 糊 根 据CT 淋
22、巴 结 分 布 图 谱, 范 围 要 比 目 前 照 射 的 全 纵 隔 要 小,2019/5/10,放射治疗高级研讨会,靶区确定中应考虑的因素,选 择 性 区 域 淋 巴 结 照 射 (elective node irradiation ENI) 意 见不 一,2019/5/10,放射治疗高级研讨会,V20 与 放 射 性 肺 炎 的 关 系 V20() Grade2() Grade3-5() 22 0 0 2231 8 8 3240 13 5(1 例 死 亡) 40 19 23(3fatal),2019/5/10,放射治疗高级研讨会,NSCLC 3DCRT研究结果,2019/5/10,放射
23、治疗高级研讨会,High-dose conformal radiotherapy for treatment of stage IIIA/IIIB non-small-cell lung cancer: a phase I/II trial University of North Carolina : Int J Radiat O B Phy V54:348-356 2002,Survival for all 62 patients in LCCC 9603 (intent to treat).,2019/5/10,放射治疗高级研讨会,Survival for all 48 patients
24、in LCCC 9603 who completed the protocol.,High-dose conformal radiotherapy for treatment of stage IIIA/IIIB non-small-cell lung cancer: a phase I/II trial University of North Carolina : Int J Radiat O B Phy V54:348-356 2002,2019/5/10,放射治疗高级研讨会,总结(一),早期病例 (因合并内科疾病或体弱不能耐受手术治疗或病人拒绝手术治疗者) 1、根治性放射治疗可使部分病例
25、获得长期生存的结果。 2、3维适形放射治疗(3DCRT)的应用将可获得更好的疗效,2019/5/10,放射治疗高级研讨会,总结(二),局部晚期病例 1、放疗/化疗综合治疗是目前局部晚期病例的治疗模式(序贯放/化疗;同时放/化疗) 2、同时放疗/化疗显示一定的优势 (美国已作为标准治疗模式 -standard care) 3、特别提醒:兼顾疗效和毒性反应 4、3DCRT需要临床资料的积累,2019/5/10,放射治疗高级研讨会,总结(三),局部晚期病例 4、最佳放疗剂量和放疗方案尚待确定 5、 尚无最理想的化疗方案 (no one chemotherapy regimen has emerged as the ideal combination regimen.),2019/5/10,放射治疗高级研讨会,总结(四),研究方向 1、新的化疗药物 Taxel, Gemcitabine , Topo I inhibitor 2、 Biologic Agents:,
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