非手术恶性肿瘤患者营养支持治疗的指南解读 -2009CSCO年会.ppt
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1、非手术恶性肿瘤患者营养支持治疗的指南解读,2009年10月CSCO学术年会 厦门,潘宏铭 浙江大学医学部附属邵逸夫医院肿瘤内科,Guidelines,ESPEN:ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition: Non-surgical oncology,2009 ASPEN :Review of American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (ASPEN) Clinical Guidelines for Nutrition Support in Cancer Patients: nutrition
2、 screening and assessment,2008 CSPEN:临床诊疗指南肠外肠内营养学分册 ,2008,表1 非手术恶性肿瘤患者营养支持治疗的指南和循证医学证据,续表,续表,ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition: Non-surgical oncology, 2009,恶性肿瘤与营养不良,第一部分 ,恶性肿瘤会引起患者的营养不良甚至恶液质 营养不良会影响肿瘤患者的预后 肿瘤患者与特殊配方的营养支持,1.恶性肿瘤引起营养不良,恶液质指在癌症患者中存在的一种表现复杂的综合症 恶液质特点 慢性和进行性 不知不觉的体重下降 对营养支持不敏感或部
3、分敏感 经常伴有厌食症、饱腹感和乏力表现,恶液质的诱因,营养摄入下降 直接侵犯消化道 间接通过食欲抑制物质等干扰消化功能 促炎症因子激活引起异常代谢状态 机体对肿瘤组织产生的反应性细胞因子 促分解代谢的激素和调节短肽 肿瘤组织产生的肿瘤脂质活动因子(LMF)和蛋白分解诱导因子(PIF)等,恶液质,这种引起分解代谢,并最后导致恶液质的分子机制,很可能在肿瘤早期的发生发展过程中就已经存在并起作用 因此,临床肿瘤学医师应高度重视,及早采取药物或营养支持手段以预防或者推迟恶液质的发生,恶液质与摄入不足的鉴别,临床上不易鉴别 共同点 体重下降或食欲不振等 恶液质患者特点 存在利用营养困难 存在着由细胞因
4、子介导的异常代谢 单纯补充营养不能逆转恶液质的过程 不能通过降低每日基本能耗来保存机体的蛋白质,2.营养不良影响肿瘤患者预后,治疗前出现体重下降的患者生存时间相对未出现者较短 肿瘤预后和体重下降的发生频率,最低 中等 最高_ (3140) (4861) (8387) 乳腺癌 结肠癌 胰腺癌 肉瘤 前列腺癌 胃癌 何杰森病 肺癌 非何杰森病,3.特殊配方的营养支持,大多数只需要短时间营养支持的肿瘤患者无需特殊配方 手术患者 因胃肠道反应无法进食的放化疗患者 有恶液质的患者应考虑使用特殊配方的营养支持(证据级别C),脂肪,自1971年以来,脂肪就一直被认为是机体能量的主要来源 中长链脂肪乳剂(LC
5、T/MCT) MCT由于分子量小,水溶性高,其血清廓清和氧化速率均高于LCT MCT/LCT较LCT更宜为人体摄取,安全性也较好,脂肪乳剂的毒性,针对使用豆类乳剂 研究表明LCT/MCT的风险要低 在对20例接受中长链脂肪乳剂36个月的患者随访中,并没有发现明显的肝功能损害 (Carpentier YA, 1989 ) LCT2.6g/day的极量,会出现乳剂过量的不良反应,鱼油成份的添加,通过比较含50%MCT、40%LCT及10%的鱼油的乳剂(5:4:1)和含50%MCT及50%LCT的乳剂(5:5)之间血甘油三酯的血清廓除率,证实在乳剂中加入一定量的鱼油可以加快血甘油三酯的血清廓除率(1
6、8%,p0.0001) ( Simoens,2008),糖,以糖为主的静脉营养支持方案可引起患者水钠潴留 长期静脉营养支持的患者多数存在恶液质、食欲低下及细胞外液增加,以糖为主的营养支持可 加重腹膜和脏器的水肿 与反复出现恶心的症状有一定关系,特殊配方的营养支持,1:1的脂糖能量配比是比较合适的 如患者伴有胸膜或者腹膜水肿,可以考虑再升高脂肪的比例 氮元素的比例目前还没有一定的说法 推荐至少为1g/kg/day,肿瘤患者的营养风险筛查,第二部分 ,1.营养风险筛查,营养风险筛查(nutritional risk screening) 定义 医护人员进行营养调查以判断肿瘤患者是否需要营养支持的一
7、种简便方法 其目的是迅速而有效地锁定这些患者以便于下一步全面的营养评定 “营养风险”不是指发生营养不良的风险,营养风险筛查,风险筛查工具 NRS2002,MST:Malnutrition Screening Tool;MUST:Malnutrition Universal Screening Tool,表2 营养情况筛查工具,NRS2002评分,2003年ESPEN推荐住院患者应用NRS2002(证据级别A) 由于NRS2002简便易用,并有循证医学支持证据,2005年中华医学会肠外肠内营养学分会推荐NRS2002作为住院患者营养筛查的工具,NRS2002评分表,2.邵逸夫医院营养调查,非营养
8、不良 营养不良,低营养风险 高营养风险,营养评定的临床路径,第三部分 ,1.营养评定,营养评定(nutritional assessment) 定义 由营养专业人员对患者的营养代谢、机体功能等进行全面的评估,需要综合患者病史,详细的饮食谱,查体及实验室检查结果等 既是对身体各部分的评估,也是对综合器官功能和代谢情况的描述,其主要目的是建立营养诊断并确定营养,代谢,药物和膳食的综合治疗方案,营养评定,应在诊断时对肿瘤患者进行营养评估,并在每一次随访中重复评估,以便在患者全身情况恶化之前给予早期的营养支持和干预(证据级别C) 美国膳食协会(American Dietetic Association
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