颅脑损伤临床救治中的几个具体问题.ppt
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1、颅脑损伤临床救治中的几个具体问题,上海长征医院神经外科 上海市神经外科研究所 卢亦成,问题如何提高颅脑损伤的救治水平,颅脑损伤救治是一个综合治疗系统 救治体系和救治方案 要重视每一个治疗环节 要学会分析和抓住主要矛盾 要知道前沿发展的趋势 常规工作是颅脑损伤救治的生命线 目标消除一切可避免因素,关于颅脑损伤临床救治中的六个环节,急诊室的急救和诊断 正确和及时的手术 脑水肿和颅内高压的防治 并发症的防治 内环境稳定的维持 良好的康复治疗,第一环节 急诊室的急救和诊断(1),急救: 保持呼吸道的通畅 纠正休克 心肺复苏 制止大出血,目的: 及时纠正脑缺血和脑缺氧 减轻继发性脑损伤(二重损伤) 为后
2、续治疗创造条件,急诊室的急救和诊断(2),诊断:颅脑损伤和合并伤 最短的时间内明确颅脑损伤的诊断: 有无需要立即手术的颅内血肿 鉴别原发性脑干伤和继发性脑干伤 为伤员的伤情分类(GCS评分) 决定是否收入院或留观察室观察或可以回家,急诊室的急救和诊断(3),CT的诊断价值: 定位和定性诊断 但只反应检查当时的情况 颅内迟发性脑内血肿的首次CT特征 侧裂池有较明显的积血 侧裂池周围的额颞叶有较明显的挫裂伤 其皮层下有较大范围的点状出血 重视受伤机理在诊断中的价值,急诊室的急救和诊断(4),伴有合并伤的四种类型: 一重一轻型:避免加重轻伤或遗漏 轻伤发展为重伤 双重型: 同时处理 双轻型: 多发伤
3、的合并存在可处于 危重状态,第二环节 正确的手术,正确判断影像学信息 正确设计手术切口 熟练的手术操作技巧 严重脑水肿或脑肿胀者须充分减压 术中急性脑膨出 有无麻醉因素(二氧化碳蓄积、低血压) 有无脑内或远隔部位血肿 再考虑严重而广泛的脑损伤和脑血管麻痹,第三环节 脑水肿和颅内高压的防治,至今为止仍然是一个难题, 治疗措施包括: 脱水剂 过度通气(已基本不用) 脑室引流(列为常规) 巴比妥疗法 大剂量糖皮质激素(须进一步证实) 低温治疗 避免所有可以加重脑水肿的因素: 高热、癫痫、低蛋白血症、低氧血症,第四环节 并发症的防治,低氧血症的纠正 肺部感染的防治 消化道出血的防治 癫痫的防治 深静脉
4、血栓的防治 晚期并发症交通性脑积水,第五环节 内环境稳定的维持,正常体温或稍低体温的维持 正常电解质的维持 正常血气的维持 肝肾功能的维持 营养的支持,第六环节 良好的康复治疗,接触社会 增加非特异性刺激 药物 高压氧治疗,关于颅脑损伤的手术操作,吸引管的负压损伤 双极电凝的热损伤 脑压板的压力损伤 大骨瓣减压应用范围,吸引管的应用(1),功能: 保持手术野的清洁 寻找出血点 切开脑组织,清除血肿和失活碎化的脑组织 协助探查颅底脑表面 吸干明胶海绵上的棉片,吸引管的应用(2),根据手术需要选择口径的大小 吸引力的损伤十分常见 大吸引力: 切开头皮时 清除硬脑膜外血肿时 吸除棉片中的水分时,小吸
5、引力: 在脑组织上直接操作时 只能吸去水和血液而不能吸动脑组织,双极电凝应用,颅脑损伤手术很少采用尖端很细的镊子物理上尖端放电的原理 推荐采用镊尖宽度大于1mm的镊子 功率应以被凝组织不被焦化为宜 及时冲洗降温,脑压板的应用,接触面应与脑组织形态相吻合 切忌将用力点集中在脑压板的尖端 手扶持脑压板时用力要均匀 切忌用脑压板强行推压脑组织,失活脑组织的清除,特征: 颜色呈暗灰色 吸除时无出血 质地松脆,易于吸除 重要功能区须十分谨慎 少量碎化脑组织可不必处理,关于大骨瓣减压术,避免小骨瓣造成术后窗口疝 外侧裂静脉处理后的脑肿胀 颞底骨窗减压常被忽视 推荐Kelly等采用的大额颞顶瓣 双侧血肿不宜
6、应用 有适应征,原发性脑干伤的诊断原则 伤后持续昏迷,再有以下一个条件:,去脑强直 双侧锥体束症 眼球分离,瞳孔改变 双侧瞳孔散大 针尖样瞳孔 瞳孔不圆 瞳孔多变 生命体征改变 多提示预后不良,关于甘露醇的临床应用,作用: 确切的降颅压作用 降低血球压积、降低血液粘滞度 增加CBF和脑氧携带能力 有效剂量:0.51gKg体重次 目前主张小剂量:每次125ml,68h/次 避免大剂量、长期使用 血浆渗透压超过320 osomL时: 电解质紊乱、肾功能衰竭、酸中毒 应用肾毒性药物或有败血症时更易发生肾衰,关于抗癫痫药物的应用(1),外伤后癫痫的概念: 一周后为晚期癫痫 多发生于三个月后 绝大多数始
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- 颅脑 损伤 临床 救治 中的 几个 具体 问题
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