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1、第十章第十章 第六节第六节 南方医科大学第二临床医学院 妇产科学教研室 马 颖 1.掌握双胎妊娠的诊断及处理原则 。 2.了解双胎的类型及特点。 3.熟悉双胎孕妇及围产儿并发症的 发生原因及诊断处理。 教 学 大 纲 定 义 一次妊娠宫腔内同时有两个或 两个以上胎儿时,称为多胎妊娠。 v发生率:180n-1 v最常见双胎妊娠 v是一种高危妊娠 v母胎并发症多 分类及特点 双卵双胎 Dizygotic twin (70%) v两个卵子分别受精 v与遗传、促排卵及IVF有关 v两胎二遗传物质不同 v一个或两个胎盘,两套循环系统 v双羊膜囊双绒毛膜 双卵双胎双卵双胎 Dizygotic twin 两
2、个胎盘 两层绒毛膜 两层羊膜 两胎盘融合 两层绒毛膜融合 两层羊膜 发生在 桑椹期前 发生在 囊胚期 发生在 羊膜囊已形成 “天生一对” 诊 断 1. 病史 家族史 诱导排卵 体外受精 IVF 诊 断 2. 临床表现 妊娠反应剧烈 压迫盆腔血管,形成静脉曲张 孕妇呼吸或行走困难 诊 断 3.体征 子宫大于孕周 不伴水肿和肥胖的异常体重增 加 触诊到一个以上胎儿 差别10次/分的两个胎心率 per minute. 4. B超检查 两个妊娠囊及心管搏动 筛查胎儿畸形 绒毛膜性判断 确定胎方位 B超 并发症:孕妇 妊娠期高血压疾病 比单胎多3-4倍 Hypertensive Disorders in
3、 Pregnancy 妊娠期肝内胆汁淤积症 是单胎的2倍 Intrahepatic cholestasis of pregnancy (ICP) 贫血 Anaemia 是单胎的2.4倍 羊水过多 Polyhydramnios 发生率12% 胎膜早破 Premature rupture of membrane 发生率14% 并发症:孕妇 胎盘早剥胎盘早剥 Placental abruption 流产流产 Abortion 宫缩乏力宫缩乏力 Uterine inertia 产后出血产后出血 Postpartum hemorrhage 并发症:胎儿 早产早产 Premature delivery 脐
4、带异常脐带异常 Abnormality of umbilical cord 胎儿畸形胎儿畸形 Fetal anomaly 双胎交锁双胎交锁 Locked twins 双胎妊娠的胎产式 胎头交锁 并发症:单绒毛膜双胎特有 双胎输血综合征 Twin to twin transfusion syndrome(TTTS) 选择性胎儿生长受限 selective IUGR,sIUGR 一胎无心畸形 (动脉反向灌注序列) twin reversed arterial perfusion sequence 单绒毛膜单羊膜囊双胎 双羊膜囊单绒毛膜单卵双胎的严重并发症 通过胎盘间的动静脉吻合支,血液从动脉向静脉
5、单向分流。 受血儿:血容量增多,动脉压增高、各器官体积增大、体 重增加,充血性心衰、胎儿水肿、羊水过多。 供血儿:贫血,血容量减少,生长受限、羊水过少,营养不 良死亡。 两个胎儿体重相差20%、血红蛋白相差50g/L 双胎输血综合征 Twin to twin transfusion syndrome(TTTS) 双羊膜囊单绒毛膜单卵双胎的特有并发症 FGR胎儿体重位于该孕周第10百分位以下 两胎儿体重相差大于25% 胎盘分配不均 分III型 选择性胎儿生长受限 Selective IUGR,sIUGR 少见畸形 一胎心脏缺如、残留或无功能 胎盘表面动脉-静脉吻合 正常胎向无心胎泵血 正常胎可发
6、生心力衰竭 一胎无心畸形(动脉反向灌注序列 ) elective IUGR,sIUGR 极高危的双胎妊娠 两胎儿共用一个羊膜腔 无胎膜分隔 脐带缠绕和打结 极易发生宫内意外 单羊膜囊单绒毛膜双胎 纸样胎儿 foetus papyraceus 鉴别诊断 Differential diagnosis 单胎妊娠羊水过多 Singleton pregnancy with hydramnion 巨大胎儿 Macrosomia 卵巢肿瘤 Ovarian tumor 子宫肌瘤 Uterine fibroids 处理 Treatment u补充足够营养 Supply abundant noruishment
7、u防治早产 Prevention & treatment of premature delivery u防治并发症 Prevention & treatment of complications u加强产前监护 Carefully antenatal supervision 妊娠期处理及监护: 急性羊水过多,压迫症状明显 母亲有严重并发症,如子痫前期或子痫等 胎儿畸形 已到预产期尚未临产,胎盘功能减退者 终止妊娠指征: 处 理 分娩期:分娩方式、准备工作、产时处理 剖宫产指征:异常胎先露、病理产科、胎 儿窘迫、先兆子宫破裂 预防产后出血 处 理 分娩期 因子宫过度膨胀,易发生宫缩乏力、产后出血
8、 ; 因羊水过多,胎儿较小或胎位异常,易发生胎 膜早破、脐带脱垂; 第一胎娩出后,因宫腔骤然缩小,可发生胎盘 早剥; 第一胎为臀先露,第二胎为头先露,可发生胎头 交锁; n产褥感染机会多。 临产后作好输血、输液及抢救新生儿准备。 防治并发症 分娩前确定胎位,决定分娩方式。分娩前确定胎位,决定分娩方式。 产程中注意宫缩情况,及时处理。产程中注意宫缩情况,及时处理。 密切监测胎心、胎位变化。密切监测胎心、胎位变化。 第一胎娩出后,立即钳夹脐带,防止第二胎第一胎娩出后,立即钳夹脐带,防止第二胎 失血。助手固定第二胎为纵产式,失血。助手固定第二胎为纵产式,检查其先检查其先 露部。注意阴道出血及宫缩乏力
9、,及时发现露部。注意阴道出血及宫缩乏力,及时发现 胎盘早剥。胎盘早剥。 分娩期 产时处理 如第一胎娩出后15分钟第二胎尚未娩出,则行 人工破膜术,注意破膜时防止脐带脱垂和胎盘 早剥。加强宫缩,使第二胎尽快娩出。如出现 胎儿窘迫,助产术。 预防产后出血。第二胎前肩娩出后立即使用催 产素。 检查胎盘,并判断是双卵双胎还是单卵双胎。 如为单卵双胎,及时检查新生儿是否有TTTS 。 分娩期 产时处理 处处 理理 v剖宫产指征: 第一胎为肩先露、臀先露、宫缩乏力、 胎儿窘迫、联体双胎大于26周、孕妇严重 并发症 应放宽剖宫产的指证 v预防产后出血: 备血、建立静脉通道、宫缩剂 第三节 巨大胎儿 Macr
10、osomia 掌握巨大胎儿的定义及对 母儿的影响、处理原则。 教 学 大 纲 定 义 胎儿体重达到或超过4000g者称巨大胎儿 国内发生率7 发生率上升 男胎多于女胎 对母儿危害大 高危因素 遗传因素 妊娠性糖尿病 巨大儿分娩史 经产妇 Multipara 过期妊娠 Prolonged pregnancy n种族、民族 并发症 孕妇 头盆不称 肩难产 产后出血 软产道损伤 胎儿 n手术产率增加 n胎儿损伤 诊断:Diagnosis 病史 巨大儿分娩史、糖尿病史、过期妊娠 临床表现 呼吸困难、腹部沉重、两肋胀痛、肥胖 、体重迅速增加 检查 腹部检查 宫高35cm,先露部高浮,跨耻征阳性 B超检查
11、 羊水过多、胎体大 BPD(胎儿双顶径)10cm 腹围33cm、股骨长度8cm 处处 理理 v妊娠期:积极治疗糖尿病 适时终止妊娠 v分娩期: 剖宫产:非糖尿病孕妇胎儿体重4500g 糖尿病孕妇胎儿体重 4000g 产程停滞 阴道分娩:胎头双顶径达坐骨棘下3cm 做好肩难产准备 v积极防止产后出血 处处 理理 新生儿:监测血糖,预防低血糖 喂糖水 早开奶 预防低血钙 肩难产肩难产 shoulder dystocia v胎头娩出后,胎儿前肩嵌顿在耻骨 联合上方,常规方法不能娩出 v巨大胎儿 v妊娠期糖尿病 v过期妊娠 v孕妇骨盆异常 v产程异常 v乌龟头征 v胎头吸引或产钳助产 肩难产肩难产 shoulder dystocia v孕母严重的产伤 v新生儿臂丛神经损伤 v新生儿骨折、窒息甚至死亡 v处理:缩短胎头胎肩娩出的间隔 v请求援助和会阴切开 v改变体位 v胎头复位法 v耻骨联合切开、断锁骨法 肩 难 产 产科医生的噩梦! 一旦发生,处理困难 预防为主!
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