心力衰竭治疗变迁之路.doc
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1、心力衰竭治疗变迁之路对慢性心衰的认识 心力衰竭(简称心衰)是一种复杂的临床症状群,为各种心脏病的严重阶段。在过去的20年中,随着心肌重构在心衰发病机制中被认识,心衰的治疗策略发生了根本的转变,从短期血流动力学/药理学措施转为长期的、修复性的策略,阻断神经内分泌过度激活,防止和延缓心肌重构的发展,从而降低心衰的死亡率和住院率。目前心衰治疗手段包括有药物如利尿剂、肾素-血管紧张素-醛固酮系统阻滞剂、阻滞剂、洋地黄等,以及器械辅助治疗和外科手术。在现有循证医学背景下,任何一种行之有效的治疗方法均需要得到大型临床研究的验证,同时临床研究的结果也在不断改变着心衰的治疗策略。 利尿剂的应用始于上世纪五十年
2、代,其作用可靠,副作用少,在心衰治疗中起着关键作用,控制缓解心衰症状立竿见影,在任何一种有效治疗策略中必不可少,是心衰治疗措施的基础,但临床研究证实其仅能缓解症状,并不能降低病死率和改善预后。 血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)是心衰治疗史上里程碑式的药物,也是循证医学证据最多的药物。大型临床研究证据表明其能够改善心衰预后,显著降低病死率,提高生存状况,奠定了该类药物在心衰治疗中的一线地位。 阻滞剂问世于上世纪60年代,由于对心肌收缩力的抑制作用,一直被列为心衰治疗的禁忌用药,但随着大型临床研究的开展,其药理作用被重新评估和认识。长期阻滞剂治疗不仅能改善临床情况、左室功能、心室重塑,在标准治疗
3、基础上提高生存率,而且是唯一有效降低猝死率的药物。 血管紧张素II受体拮抗剂(ARBs)是心血管药物治疗领域一颗冉冉升起的新星,研究证实,ARBs可降低心衰患者的病死率,改善预后;且对不能耐受ACEI的患者,ARBs可作为一种合理的替代用药,其疗效和ACEI相仿。 非洋地黄类正性肌力药物包括肾上腺素能激动剂多巴胺、多巴酚丁胺以及磷酸二酯酶抑制剂米力农等临床研究证实长期应用有增加死亡率的趋势,因此建议短期或心脏围手术期过渡使用。 近年来,促红细胞生成素(EPO)作为一种新的细胞保护剂,引起广泛兴趣,其应用范围涉及心肌梗死和心衰。一项小规模临床研究显示,不论血红蛋白高低,心衰患者应用EPO治疗均可
4、改善生活质量,增加运动耐量。 左西孟旦为钙增敏药,具有增加心脏功能及扩血管作用。短期使用能改善血流动力学效应及症状,治疗急性心衰方面已获得较好效果。 静脉滴注脑利钠肽(BNP)具有较强的排钠、利尿、扩张血管,抗有丝分裂、抗去甲肾上腺素、肾素、醛固酮的效应,并能在心肌舒张过程中起松弛作用。奈西立肽序贯治疗对慢性心衰无效,仅可急性期治疗。 器械辅助治疗主要包括心脏再同步化治疗(CRT)、埋藏式心律转复除颤器(ICD)等近十年亦取得了长足的进展,大型临床研究证实有效降低总死亡率、心血管病死亡率和心源性猝死,应用日趋广泛。 心脏移植主要适用于无其他可选择治疗方法的重度心衰患者,尽管目前还没有对照性研究
5、,但公认对于特定条件的患者而言,与传统治疗相比,它会显著增加生存率、改善运动耐量和生活质量。 手术修补或置换瓣膜仍是瓣膜性心脏病心衰治疗的最佳选择。 干细胞治疗带来曙光,近年来兴起的心肌修复干细胞治疗从理论上具有诱人的前景,让心脏科医师和心衰患者看到了曙光。美国食品和药品监督管理局已经批准并资助这一技术进入期临床研究阶段。 半个世纪以来,人们对心力衰竭的基础病因、病理机制及药物治疗等方面的认识发生了重大改变,不断修订的有关诊疗指南对心衰治疗模式的转变起到了重大推动作用。 1、 病理机制转变从负荷加重到神经内分泌激活 过去认为,心脏前后负荷加重致心脏过劳是心力衰竭的病理机制。而目前认为,心肌细胞
6、凋亡、心肌缺血、心脏重塑以及神经内分泌的过度激活,特别是肾上腺素系统、肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)和下丘脑-神经垂体系统的激活,以及血管紧张素和醛固酮水平的升高是促进心衰发展、影响患者预后和造成死亡的主要因素。 2、诊断依据转变从症状到影像 已往,对心衰的诊断凭借对症状的经验性判断,而二维超声心动图联合多普勒血流检查是目前最为常用和有价值的诊断心衰手段。左室容量、内径大小及左室射血分数仍是目前最为明确的诊断标准。组织多普勒超声、心肌核素血池扫描、磁共振成像(MRI)和血清脑利钠肽等成为心衰诊断的重要补充。 3、心衰指南转变从“治”到“防治” 国内外指南相继对慢性心力衰竭(CHF)提
7、出了新的“阶段分级”,涵盖从仅有心衰危险因素到终末期心衰的全过程,建议从“防”到“治”进行全面心衰诊治。新指南强调从心衰发生源头、发展进程上对心衰进行全程监控,建议在左室功能不全和心衰症状出现前采取治疗措施,从而降低病残率和死亡率。 4、治疗模式转变1从药理学到 生物学治疗 近年来,心衰的药物治疗策略从过去以增加心肌收缩力为主的治疗模式,转变为目前以改善神经激素异常、阻止心肌重塑为主的生物学治疗模式。治疗药物已从过去的强心、利尿和扩血管治疗转变为以利尿剂、RAAS抑制剂和受体阻滞剂为主,洋地黄制剂为辅的综合治疗。 5、治疗模式转变2从药物到非药物治疗 心脏再同步化(CRT) CARE-HF研究
8、提示, CRT治疗可改善接受理想药物治疗后仍有症状的心脏不同步患者的运动能力、生活质量、左室射血分数及症状,并可提高生存率、降低住院率。 埋藏式心律转复除颤器(ICD)对于曾有过室性快速性心律失常或有不明原因晕厥的低左室射血分数CHF患者,应置入ICD进行二级预防。最近研究表明,ICD对从未发生过症状性心律失常的患者也有预防猝死的作用。标准药物治疗后左室射血分数仍低于30%、有轻至中度心衰症状、预期有良好心脏功能、生存超过1年的患者可考虑置入ICD。 左室辅助装置及心脏移植这些治疗手段可能会挽救心衰终末阶段患者的生命。心力衰竭机制认识的历史和变迁下载次数:42010-12-29 19:58下载
9、次数:72010-12-29 19:58下载次数:12010-12-29 19:58下载次数:02010-12-29 19:58下载次数:02010-12-29 19:59下载次数:02010-12-29 19:59下载次数:02010-12-29 19:59下载次数:12010-12-29 19:59下载次数:02010-12-29 20:00下载次数:22010-12-29 20:00下载次数:12010-12-29 20:00下载次数:02010-12-29 20:00慢性进展性心力衰竭的器械治疗19届长城会精彩回顾 尽管药物治疗取得巨大进步,心力衰竭(HF)依然是患病和死亡的首要原因之
10、一。心衰患者生活质量下降并继续受疾病折磨。正性肌力药物被显示能增强心脏收缩和提高生活质量,然而长期使用却增加死亡率。 左心室辅助装置(VAD)过去作为心脏移植的过渡,最近作为心衰人群的“终点治疗”。然而,目前VAD尚有缺点,包括感染,血栓事件,延长监护室时间和极大的经济负担。过去10年,治疗进展性HF(NYHA III-IV级)药物的缺乏导致研究HF治疗器械的工业增加。成功的双心室起搏,心脏在同步化治疗显示增加左室收缩功能,减轻左室重构和提高HF患者的生活质量。目前这种治疗仅限于心室内收缩不同步的HF患者。 另一个成功的装置是置入性心脏转复除颤器(ICD),一种有效降低HF患者室性心律失常导致
11、的心源性猝死的装置。这些是目前存在的治疗进展性HF的几个例子,这方面还有近来正研发,测试的其他装置,包括Impulse Dynamics USA OptimizerTM, the BioControl Medical, Ltd. CardioFitTM, the CVRx, Inc. Rheos® System, and the Orqis Medical, Inc. ExelerasTM System。OptimizerTM系统是一种置入装置,通过传递非兴奋性电信号到右间隔,研究显示可改善慢性HF患者和动物的LV功能。最近在NYHAIII级HF患者中完成了一项关键的研究。Cardio
12、Fit系统是一种置入装置,通过电刺激右侧迷走神经。在临床前动物实验和HF患者的安全性和可行性研究中证实可以改善LV功能及降低心率。Rheos系统通过电刺激颈动脉压力感受器显示可改善进展性HF狗的LV功能,减轻LV重构。Exeleras系统是可置入的动脉-动脉泵系统,可增加胸主和腹主动脉血流速度,显示可减轻慢性HF狗衰竭的LV的负荷。 这只是治疗进展性HF的研制中的新设备的一些例子。虽然最终衰竭是可预料到的,但是成功带给HF患者的益处是值得考虑的 慢性收缩性心力衰竭的现代药物治疗 心力衰竭是各种心脏病最后的大战场,各种心脏病到最后可能会发展为慢性心力衰竭。因为慢性心力衰竭的发病原因增加,这些年来
13、发病率明显增加。 一、概述 心力衰竭发病率高的首要原因是人口的老龄化,即年龄大于60岁。我们国家老龄化的人口约占15%20%,这些人发生心力衰竭的比例较大。另外一个原因是近年来急性心肌梗死治疗的方案越来越多,从溶栓到介入,到直接经皮肝穿胆道造影(PTC)等,使得心肌梗死的存活率明显增加,从而引起心脏的重塑,心力衰竭发生率也就明显增加。心力衰竭患者的寿命延长,这些都使得我国心力衰竭的发病率在增加,在全球也是如此。 Framingham的研究是观察整个人群中各种疾病的发生率和致死率,与没有患心脏病的患者进行对比,心力衰竭发病的首要因素是心肌梗死,心肌梗死是正常人的6倍。其次是高血压左心室肥厚,约2
14、3倍。再次是糖尿病。由此可以看出,心绞痛的患者实际上心力衰竭的发生率并不高,除非在多支病变的患者中。我们国家还有瓣膜心脏病,它的心力衰竭发生率也是比较高的。 从50多年来慢性心力衰竭的变迁中,我们的认识有了很大的转变,即在20世纪的5060年代,很多学者认为,慢性心力衰竭由于各种原因的心肌损伤引起心功能下降,心功能下降会引起交感神经肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAS系统)和各种炎性因子的分泌增多,这些激活在急性期可代偿心功能,对症状会有所缓解,但是人们开始怀疑这些神经节因子的激活和炎性因子的激活,对心衰的长期影响到底是好是坏。经过很多的研究,现在已经得出明确的结论:这些炎性因子的激活在慢性期
15、可加重心脏的重塑,加重心肌的损伤,引起心功能的进一步下降,是一个恶性循环。这是非常重要的一个理念上的认识,对慢性心力衰竭机制上的认识也得到了更新。人们更加认识到,这些神经因子的激活虽然是有益的,但在慢性期反而可加重心肌的损伤,促进患者的死亡。因对慢性心力衰竭的机制认识发生了重大的改变,所以50多年以来慢性心力衰竭的治疗也发生了很大的变化。20世纪5060年代,不论急性心力衰竭和慢性心力衰竭,治疗原则就是强心利尿。20世纪70年代,有血管扩张剂开始应用,此后发现心力衰竭的加重,伴有交感神经和RAS的过度激活,从此就开始了一个生物学治疗的年代,即从20世纪80年代开始,用血管紧张素转换酶抑制剂(A
16、CEI)、受体阻滞剂;20世纪90年代开始用血管紧张素受体阻滞剂(ARB)、醛固酮受体拮抗剂等。我们把这些药物治疗称为心力衰竭的生物学治疗,即慢性心力衰竭的治疗策略发生了一个重要演变。从改善血流动力学的治疗变成一个长期的血液修复学的策略,就是为了改变衰竭心脏的生物学性质,希望通过生物学治疗能够防止和延缓心脏的重塑,降低心肌的损伤,从而降低心力衰竭的死亡率和住院率,争取延缓甚至逆转心肌的重塑。 此处列举近期正在治疗的1例患者的资料:该患者为女性,42岁,就诊时是扩张性心肌病,其X线片心胸比例是0.70,心脏明显扩大,左心室超声检查时前后径为70mm,经过近1年的治疗,心脏明显缩小,心胸比例降低到
17、0.50,超声示左心室射血分数(LVEF)从30%增高到50%,几乎是正常,这是生物学治疗以后,改变衰竭心脏的生物学性质达到的一个结果,不是像过去的治疗仅减轻症状,而是把“大心脏”变成“小心脏”。现在通过生物学治疗,可以把“大心脏”变“小心脏”,使得患者痊愈。这就是经过慢性心力衰竭治疗根本策略的改变,从而达到了改变心脏生物学的一个目的,使“大心脏”变成“小心脏”。 二、心力衰竭的诊断要点 左心室收缩性心力衰竭诊断的要点是左心室扩大,左心室的容量增加及LVEF40%。如前述患者,左心室明显增大,心胸比例明显增加,而射血分数明显减少,约为30%。其可能有基础心脏病的病史,如高血压、瓣膜病、心肌病或
18、心肌梗死等,有或没有呼吸困难、乏力或液体潴留。 1. 心力衰竭的具体诊断:心力衰竭的诊断要点有:(1)评价结构和功能的异常,首先是完整的病史和体格检查,很重要的一个就是心脏的远达片(心胸比例),如幻灯所示的X线片一样,可以测心胸比例,但是心胸比例有时候不能完全说明问题。(2)二维超声心动图是非常准确的,一般不会漏诊,也不会误诊。从二维超声心动图里我们可以看到心脏到底有多大,射血分数有多低,这才能做出一个比较清楚的诊断。(3)放射性的核素心室可以更准确地测得射血分数。(4)脑型利钠肽(brainnatriu-reticpetide,BNP)在急性心力衰竭和慢性心力衰竭中的正常和异常的切点是不一样
19、的,而且根据年龄有很大的变化,另外有很多的影响因素,要结合临床。除了病史、体格检查以外,心脏的X线片和超声是最常用的,所以希望所有的医院尤其是对心力衰竭的患者,能够做这些检查。 2. 心力衰竭的功能分级:心功能不全确定以后应进行心功能不全程度的判断,纽约心功能分级,多年来没有特别大的改变,仍然是、级。如果日常活动出现心力衰竭,就是级;若有比较轻的活动就出现心力衰竭的表现,即为级;休息时有躺不平,甚至要坐起来,即为级。另外,还有一个客观的标准,人们有时候觉得主观的分级不准确,可用客观的指标,即6min步行试验来判断心功能不全的程度。 根据心血管的事件链,美国心脏病学会又制定了一个新的ABCD心力
20、衰竭分期方法,这个新的心力衰竭的分期与纽约心力衰竭的分级是不一样的,是从不同的角度来进行心力衰竭的分级或分阶段,它们不互相代替,也不互相取代。这个分期方法是从心力衰竭发展阶段来区分的,它从心血管事件链的最开始即只有危险因素时,叫A阶段,因为这个A阶段如果不认真控制,包括高血压、糖尿病,会发展到心力衰竭心脏结构的改变,也会出现心力衰竭。B阶段就是不仅有了危险因素,而且有了心脏结构的改变,比如说有左心室肥厚、心肌梗死,但是还没有心力衰竭的症状。C阶段是心力衰竭的症状。这个就是我们在纽约心脏病分级中的、分级。D阶段是经充分的治疗,仍然处于一个明显的心力衰竭阶段,这是比较晚期的,需要一些特殊的治疗,如
21、各种起搏器的治疗,或者经常输液,离不开一些急性治疗,甚至要换心脏等,这是比较重的阶段。A阶段、B阶段处于危险阶段,只有心脏结构的改变,尽管没有心力衰竭的症状,但是要高度重视,我们不要等到心力衰竭了再去治,应该在开始时积极的控制,把高血压、冠心病、糖尿病都控制在正常的范围,这样就可避免心脏结构发生变化,发生心肌梗死,也可避免发生心力衰竭,这是从根本上预防心力衰竭。 三、慢性心力衰竭的药物治疗 现阶段,肯定为治疗慢性心力衰竭的标准药物主要是三大类:(1)ACEI类;(2)利尿剂;(3)受体阻滞剂。需要强调的是这三个标准治疗的药物,不是指急性心力衰竭阶段,也不是针对右心心力衰竭,主要是谈慢性左心收缩
22、期心力衰竭,它一定要符合上述的诊断标准,对明确诊断为慢性左心心力衰竭的患者,要应用以下的标准治疗药物。 1. 利尿剂:利尿剂在心力衰竭中是最常用的,包括襻利尿剂和噻嗪类利尿剂。利尿剂的定位在心力衰竭中是非常明确的,它是唯一能够最快地控制心力衰竭液体潴留的一类药物;从另一个角度看,对心力衰竭,尤其是有急性心力衰竭的患者,利尿剂是立竿见影的,是一类很重要的药物。要注意到单一利尿剂的使用是不能保证长期的临床稳定,必须要与后面的生物学治疗相结合,才是完整的。利尿剂的使用应该从小剂量开始,然后有一个维持剂量。 噻嗪类利尿剂和襻利尿剂:这两类利尿剂有其不同的特点,噻嗪类利尿剂是对轻度的液体潴留,而且肾功能
23、正常的患者效果较佳,当然,对伴有高血压的会更好,因为它有降压的作用,应用一般是25 mg/片,25 mg起始,最多用到50、100 mg就达到最大的效应。不能无限制地增加其剂量,襻利尿剂最大的优势就是利尿的效果比噻嗪类强,而且它对明显的液体潴留有比较强的作用;另外一个优势就是不损害肾功能,所以对于肾功能受损的患者用效果较佳。 襻利尿剂的优点还有一个是有较好的量效体现,存在线性关系,即可以把襻利尿剂不断地增加20、40、80 mg的剂量,其利尿的效果会随之增加。有的患者甚至可以用到800 mg。 利尿剂的不良反应:我们在应用利尿剂的时候应该注意到它的不良反应:(1)电解质的丢失。(2)神经内分泌
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