心肺复苏进展与总结.doc
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1、心肺复苏进展与总结心脏骤停(SCA)是公共卫生和临床医学领域中最危急的情况之一,表现为心脏机械活动突然停止,患者对刺激无反应,无脉搏,无自主呼吸或濒死喘息等,如不能得到及时有效救治常致患者即刻死亡,即心脏性猝死(SCD)。在所有的疾病中,就其突发性、紧急性、严重性、恶性程度和后果而言,无论是过去、现在还是将来,世界上没有任何一种疾病能够与猝死相比。心肺脑复苏(CPCR)是抢救心脏骤停和心源性猝死最基本的医疗技术和方法,包括开放气道、人工通气、胸外心脏按压、电除颤以及药物治疗等,目的是使患者恢复自主循环(ROSC)和自主呼吸,最终恢复大脑功能。CPR可分为基础生命支持(BLS)和高级生命支持(A
2、CLS)现代心肺复苏包括基本生命支持(BLS)即徒手(或初步) 心肺复苏、高级生命支持(ALS或ACLS)、持续生命支持(PLS)三部分。目前公认,在心脏及呼吸突然停止之后,人之脑细胞于四分钟开始死亡,十分钟内脑死亡将成为定局。依据此观念,全世界目前对突发性心脏骤停患者之救治目标是在心脏停搏后4分钟内即开始BLS,并在8分钟内给予高级生命支持(ACLS),如此方可获得较高的复苏成功率。现场抢救非常重要,生命重启只有10分钟如果PaO260 mmHg、PaCO250 mmHg 应注意呼吸道通畅,使用呼吸兴奋剂如果PaO260mmHg(FiO250%)、PaCO2正常或50mmHg应考虑机械通气舌
3、根后坠和异物阻塞是造成气道阻塞最常见原因。然后“正常”吸气(而不是深吸气),再进行第二次呼吸,时间超过1秒但对于儿科心脏骤停(SCA)患者以及溺水、药物中毒、气道阻塞等引起的心脏骤停(SCA)患者,仍应采用传统CPR方法。按压与放松时间各为50%即使正确实施CPR,也可能出现并发症,但不能因为害怕出现并发症而不进行CPR。一旦发生胃扩张,立即使患者侧卧,压迫上腹,使气体和内容物排出后再行人工呼吸。如果出现胃内容物反流,应将患者侧卧安置,清除气道和口内异物后,再将患者平卧继续进行CPR。发现患者突然意识丧失倒地时,急救者首先要确定现场环境是否安全,如有威胁患者和急救者的因素,应及时躲避或脱离危险
4、。通常情况尽可能不移动患者,就地急救。通过拍击患者双肩并大声呼叫:“喂!你怎么了?”对无反应患者应立即采取平卧位,便于实施CPR。摆放体位时应注意保护脊柱。当怀疑患者有头颈部创伤时,应保持轴线翻身,托颌法避免搬动颈部如患者无反应,但有呼吸,且无脊柱损伤时,可将患者侧卧,保持气道通畅。复苏后恢复体位对无反应,但已有呼吸和循环体征的患者,应采取恢复体位。如果在复苏中或之后患者恢复呼吸和循环体征(脉搏、正常呼吸、咳嗽或活动),应继续维持呼吸道通畅,此时,患者也应处于恢复体位。因为如患者继续取仰卧位,患者的舌体、粘液、呕吐物有可能梗阻气道,采取侧卧位后可预防此类情况,没有哪一种体位能适用于所有患者,决
5、定采取何种体位,可按以下6条体位原则:患者的姿势以接近侧躺为主,头部的姿势要能让口中的分泌物流出;患者的体位姿势必须很稳定;避免胸部受压,以免影响呼吸;必须让患者能再稳定且安全的转回平躺仰卧位,但要注意是否可能有颈椎伤害的存在;应易于观察通气情况,便于气道管理;体位本身不应造成患者进一步损伤。某些情况下不当转动体位可加重患者已有的损伤,对创伤患者或怀疑创伤,只有在气道难以维持通畅时,才转动患者体位开放气道。对肢端血流受损的患者,要密切监护,若患者恢复体位超过30分钟,要把患者转动到另一侧,以免造成肢体压伤。其次是早期还是晚期低温治疗好 ? 目前在欧洲通常是采用复苏成功半小时后全身低温治疗。然而
6、由于脑神经细胞对缺氧的耐受性极为有限 , 低温治疗宜尽快实施 , 甚至在心跳骤停和复苏的伊始开始实施。第三低温治疗的持续时间多长为宜 ? 欧洲的临床研究采用 1224小时的低温治疗 , 是否为低温治疗的最佳时间 ? 目前尚没有明确的临床证据。人工亚低温治疗的禁忌证包括 :18 岁、孕妇、药物或中枢神经系统疾病引发的昏迷、心源性休克、平均动脉压 90 mmHg 以及体温 8.0kPa;患者面色、口唇、指甲及皮肤等色泽再度转红;扩大的瞳孔再度缩小;出现自主呼吸;神志逐渐恢复,可有眼球活动,睫毛反射与对光反射出现,甚至手脚抽动,肌张力增加。研究者说,1/3的被救者都在接受传统CPR时发生了肋骨骨折若
7、目击者或急救人员能在VF发作后5分钟内进行除颤最好。但是,急救人员往往不能很快到达,这时心脏往往已消耗完能量,此时并不需要立即除颤,而应进行胸外按压让心脏得到足够的灌注。此外,提倡早期应用肾上腺素,要避免过度通气,不需马上气管插管。 EMS急救人员在进行复苏时面临的另一个重要问题是气管内插管。气管内插管可造成胸部按压较长时间中断,正压通气及通气过度也对患者有害,因此CCR不主张在VF-CA的电活动期及循环期进行气管内插管,而应延后进行。初期通气可采用被动注氧法。常见 CCR 的错误 频繁除颤 在三个周期胸腔按压前过早气管插管 过度通气 延迟使用肾上腺素 省略或拖延除颤后的胸腔按压 给与其它药物
8、如 (atropine)中风的危险警告 (不能微笑 / 露齿 ) (闭合双眼后, 其中一手不能举高如另一手) (不能正常说话)一项现象出现: 72%中风机会各项现象出现 85%中风机会复 原 卧 式 使用于人事不省、但有呼吸的患者 可保持气道畅道及方便呕吐物流出如果患者一度出现自主循环,复苏时间应从最后一次循环恢复算起超长CPR常应用于: 特殊病因导致的心搏骤停,如溺水、低温(冻伤)、强光损伤、药物中毒等。其它疾病,如肺栓塞、哮喘、过敏反应、脓毒症、内分泌代谢疾病等。 特殊弱势群体的心搏骤停,尤其是5岁以下儿童终止心肺复苏时需特别谨慎 特殊医疗环境下出现的心搏骤停,如在手术麻醉的状态下实施CP
9、R。 特殊器械介入抢救的心搏骤停。无论复苏多长时间,如果自主循环恢复,延长复苏时间是恰当的。常见 CCR 的错误 频繁除颤 在三个周期胸腔按压前过早气管插管 过度通气 延迟使用肾上腺素 省略或拖延除颤后的胸腔按压 给与其他药物如 (atropine)2010 美国心脏协会心肺复苏及心血管急救指南2010 版心血管病高级生命支持 (ACLS) 中的主要更改如下: 1. 建议进行二氧化碳波形图定量分析,以确认并监测气管插管位置和心肺复苏品质。2. 简化了传统心脏骤停流程,并提出了替代的概念性设计流程以强调高质量心肺复苏的重要性。3. 进一步强调了生理参数监测以优化心肺复苏质量并检测是否恢复自主循环
10、。4.不再建议在治疗无脉性心电活动 (PEA)/心搏停止时常规性地使用阿托品。5. 建议输注增强节律药物,作为有症状的不稳定型心动过缓进行起搏的替代方法之一。6. 建议使用腺苷,因为它不但安全,而且在未分化的、规则的 、单型性、宽 QRS 波群心动过速的早期处理中,对于治疗和诊断都有帮助。7. 恢复自主循环后,在重症监护病房应继续进行系统的心脏骤停后治疗,同时由专家对患者进行多学科治疗并对其神经系统和生理状态进行评估。这通常包括使用低温治疗。由于在心脏骤停后往往会发生癫痫症状,应进行脑电图检查以诊断癫痫并尽快给出解读,并在昏迷患者恢复自主循环后频繁或持续地进行监测。实际上,如果有逐步调整给氧的
11、装置,应逐步调整给氧以保证氧合血红蛋白饱和度在 94% 至 99% 之间。研究显示, 如果血氧过多(即 PaO2 值过高),则在心脏骤停复苏后进行缺血再灌注时,可能会加重这之后观察到的氧化损伤。可以通过逐步调整 FIO2 以降低 PaO2(同时监测氧合血红蛋白饱和度)来减少氧化损伤的风险,同时确保足够的动脉血氧含量。来自成人研究5的最新结果表明,心脏骤停后组织内氧过多会导致预后恶化。特殊复苏环境对于发生不稳定型心绞痛的患者,应谨慎给予吗啡。另外,应该在治疗的前 6 小时为患有急性冠脉综合症的所有患者吸氧。急救医务人员对怀疑患有急性冠脉综合症的患者进行初始治疗时给氧。2008德国急救医学会推荐必
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