高血压急症的临床诊治.ppt
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1、高血压急症的临床诊治,河北省康保县人民医院 袁发东,一、概 念,以往的文献和教科书中曾出现过的有关高血压急症的术语有:高血压急症、高血压危象、重症高血压危象、高血压脑病、恶性高血压、急进型高血压。不同的作者所给的定义以及包含的内容有所不同,有些甚至比较混乱 。 1997年美国高血压预防、检测、评价和治疗的全国联合委员会第六次报告(JNC6)和最近公布的第七次报告(JNC7)2,3对高血压急症和亚急症(hytertensive urgencies and emergencies)的定义简单明了。,高血压急症 (Hypertensive Emergencies) 高血压次急症 (Hypertens
2、ive Uergencies),高血压急症(Hypertensive Emergency),高血压急症指血压明显升高(舒张压120130mmHg以上)同时合并伴靶器官损害(如高血压脑病、急性冠脉综合征、急性肺水肿、子痫、中风、急性肾功能衰竭、致命性动脉出血或主动脉夹层),常需在1小时内将血压降到安全水平,以阻止或减少靶器官损害,需要住院和进行静脉药物治疗。,虽然大多数患高血压急症的成年患者收缩压超过240mmHg(1mmHg=0.kPa)或舒张压超过140mmHg,但需要强调的是,高血压急症的定义并不明确包括血压的绝对水平。高血压急症也可见于并不太显著的血压升高 。例如,原来血压正常的妊娠期妇
3、女,或某些急性肾小球肾炎患者,特别是儿童。,1高血压脑病 2急进型/恶性高血压有心、脑、 肾、眼底损害 3严重高血压出现急性并发症: (1) 脑血管病 脑出血 蛛网膜下腔出血 急性粥样硬化血栓性脑梗塞,(2) 快速进行性肾功能衰竭 (3) 心脏疾病 急性左心衰竭 急性心肌梗死(AMI) 不稳定性心绞痛 急性主动脉夹层 (4) 子痫或妊娠期严重高血压,(5) 儿茶酚胺过高分泌状态 嗜铬细胞瘤危象 食物或药物(酪胺)与单胺氧化酶抑 制剂相互作用 少数严重撤药综合征(如可乐定等撤 药后) (6) 冠状动脉搭桥术后高血压 (7) 头部损伤,当今高血压定义强调: 急性靶器官损害 需要立即降压治疗,高血压
4、次急症(Hypertensive Uergency),仅有血压显著升高,但不伴靶器官功能损害,则定义为高血压亚急症。高血压亚急症通常不需要住院,但应立即联合使用口服抗高血压药物治疗。,急进型/恶性高血压未出现急性并发症 高血压期(视乳头水肿、进行性其他 靶器官损害) 急性全身性血管炎合并严重高血压 与外科有关的高血压 需即刻手术的严重高血压 严重围手术期高血压 肾移植后严重高血压,高血压严重鼻出血 先兆子痫 撤药综合征 药物诱发高血压 过量拟交感神经药物 -受体激动剂和非选择性-受体阻滞剂相互作用 慢性脊髓损伤伴发作性严重高血压 (自律性过高反射综合征),有时候也很难马上区分究竟是高血压急症还
5、是高血压亚急症。需要进一步观察病情和获得其他检查结果,才能建立准确的诊断。 对所有血压显著升高的患者,都要仔细监测和评估心、肾损害情况,并确定高血压的可能原因(如睡眠呼吸暂停、药物导致或药物相关、慢性肾脏疾病、原发性醛固酮增多症、肾血管疾病、长期激素治疗和库兴氏综合征、嗜铬细胞瘤、主动脉缩窄、甲状腺或甲状旁腺疾病)。研究表明,多达23%56%的高血压急症患者有可查明的继发性高血压。,高血压危象(hypertensive crisis),高血压危象是指原发性和继发性高血压在疾病发展过程中,在某些诱因(紧张、疲劳、寒冷、突然停药)的作用下,小动脉发生强烈痉挛,血压急剧升高,病情急剧恶化,并引起心、
6、脑、肾等主要靶器官功能严重受损而发生的危急情况。,舒张压(DBP)都在120mmHg130mmHg以上 DBP高于140mmHg150mmHg和(或)SBP高于220mmHg时,无论有无症状亦应视为高血压危象。 除了血压升高的绝对水平和速度外,靶器官受累程度亦极为重要,在并发急性肺水肿、主动脉夹层动脉瘤、心肌梗塞或脑血管疾病时,即使血压仅中度增高,也应视为高血压危象。,二、各类高血压急症的 临床特点与诊断,高血压脑病,高血压脑病是指在高血压病程中发生急性血液循环障碍,引起脑水肿和颅内压增高而产生的一系列临床表现。,任何类型的高血压只要血压显著升高,均可引起高血压脑病,并常伴发剧烈头痛和神志改变
7、,有时会出现肢体活动障碍。随着血压得到迅速而及时的控制,高血压脑病可以完全恢复正常,但如处理不当可留下后遗症,甚至导致死亡。本病为高血压病程中的严重并发症,也是内科常见急症之一。,病因 本病多发生于严重的缓进型高血压和急进型高血压病人,包括妊娠高血压综合征、肾小球肾炎、肾动脉狭窄、嗜铬细胞瘤等继发性高血压。急性肾小球肾炎的儿童或青年孕妇血压中等程度升高,也有发生高血压脑病的可能性。,临 床 表 现 本病常因过度劳累、紧张和情绪激动、气候波动所诱发,出现高血压脑病一般需经12小时48小时,严重时在几分钟内即可出现高血压脑病。 血压急剧升高: 在原有高血压的基础上,血压短时 间内升高到200260
8、/140180mmHg。,神经系统症状 早期症状为弥漫性的剧烈头痛,未及时治疗者可持续12天,伴烦躁不安、兴奋或精神萎靡、嗜睡、木僵、意识模糊,严重时出现不同程度的昏迷。 脑水肿颅内高压 表现为头痛,及喷射性呕吐、颈项强直、视力模糊、偏盲、黑蒙,严重者可暂时性失明、心率变慢。 脑实质受损的表现 可出现一过性或游走性局限性精神神经症状和体征,如暂时性偏瘫、局限性抽搐、四肢肌肉痉挛、失语和刺激过敏等,严重者出现呼吸困难和循环衰竭。,辅 助 检 查 眼底检查 视网膜动脉呈弥漫性或局限性强烈痉挛、硬化,可有出血渗出和视乳头水肿。 头部CT检查 无颅内出血及梗死灶表现。,诊 断 根据以上临床表现及辅助检
9、查特 征,特别是采取迅速降压、脱水、镇静 止痉治疗后上述症状在数小时或12天 内明显减轻或消失,不留任何脑损害后 遗症的特点,一般不难诊断。,急进型恶性高血压,急进型高血压指高血压发病过程中由 于某种诱因使血压骤然上升而引起一系列 的神经血管加压效应,继而出现某些脏 器功能的严重障碍。通常其DBP大于 140mmHg,眼底检查示视网膜出血或渗出 (Keith-Wagerener眼底分级级),如不 及时治疗,可迅速转为恶性高血压。,恶性高血压指急进型高血压出现视 乳头水种(Keith-Wagerener眼底分级 级),常伴有严重肾功能损害,若不积 极降压治疗则很快死亡。急进型高血压 是恶性高血压
10、的前驱。二者的病理改 变、临床表现、治疗及预后甚相似,是 高血压病发展过程中的两个不同阶段。,病 因 恶性高血压可分为原发性和继发性,其基础病因以原发性高血压为主,约占564%,继发性高血压中多为肾脏疾病常见,占39.9%。,原发性急进型 病因不明,发病一开始血压就已很高,舒张压常130 mmHg。 原发性高血压缓进型 在某些诱因如极度疲劳、神经过度紧张、寒冷刺激、更年期内分泌改变等作用下可演变成恶性高血压。 继发性高血压 肾动脉狭窄、嗜铬细胞瘤、急性肾小球肾炎、主动脉缩窄合并动脉粥样硬化的高血压更易突变成恶性高血压。,与恶性高血压相关的因素 严重高血压的升高速率、实际水平和同时存在 的靶器官
11、损害 免疫学因素(在急性血管损害时出现免疫学异常) 遗传 吸烟 口服避孕药 血管紧张素(A) 抗利尿激素 儿茶酚胺 激肽原和激肽(Kinin)不足 前列环素不足,临 床 表 现 1、本病多见于青年人和中年人 约80%患者的年龄在30岁左右,男性居多,多数在发展成恶性高血压前有良性高血压史,以后血压逐渐增高,发展甚快。约20%发病一开始即为恶性型高血压。 2、血压显著升高 常持续在200/130 mmHg以上,特 别舒张压多持续在130 mmHg以上。,3、症状多而明显 头痛占70%且较剧烈,伴视力模糊,有胸闷、心慌气短、恶心呕吐、烦 躁多尿,尤其是夜尿增多。疾病严重阶 段可发生 DIC、全身出
12、血倾向,女性月经量增多。 4、预后差 一般病程少于2年,多死于急性肾 功能衰竭,少数死于脑卒中、心肌梗 塞或心力衰竭。近年来由于新的抗高 血压药物的不断问世,该病的治疗效果好转,病程有延长趋势。,辅 助 检 查 尿内可出现红细胞或蛋白 血清肌酐增高者占69% 重症患者可出现代谢性酸中毒 溶血性贫血发生率约为41% 心电图检查 心电图有左室肥大、劳损等改 变,可伴心律失常。,X线检查 胸部X线片可有主动脉型心脏改变。 超声心动图检查 超声心动图显示室间隔和左室壁 对称性肥厚,主动脉内径增宽;心功 能检查示左室舒张功能、收缩功能异常。,肾组织活检 可发现肾脏组织及血管的病理变化。 免疫学检查 急进
13、型高血压患者血清免疫球蛋白 IgG、IgM可能增高。抗核抗体、抗1-肾上腺素能受体抗体、抗血管紧张素(AT)受体抗体的检测对本病的诊断具有重要意义。,诊 断 要 点 多见于年轻人 常有突然头痛、头晕、视力模糊、心悸、气促和体重减轻等症状 常有心、肾功能不全的表现 动脉舒张压常持续超过130mmHg 眼底检查常有出血、渗出和视乳头水肿 由继发性高血压所致者尚有相应的临床表现,危重者可有弥漫性血管内凝血和微血管病性溶血性贫血。,高血压脑卒中 高血压引起脑部的血液循环障碍,突然 发病,并且很快达到高峰的感觉、运动或智能障碍等神经功能损害称为脑卒中。高血压脑卒中包括短暂性脑缺血发作(TIA)、脑出血、
14、蛛网膜下腔出血和脑梗塞。,临 床 表 现 血压明显增高,多见于中老年人。 不同程度的意识障碍。 颅内高压征和神经系统定位体征。 颅脑CT可以明确病变部位及性质。,高血压性心脏病、急性左心衰竭 长期的高血压病引起心脏器质性改 变,左心室肥厚扩张,当舒张功能减退 ,左室舒张末期容量、室壁张力增加, 导致肺循环淤血、肺毛细血管通透性增 加,临床上出现心力衰竭,主要是左心 衰竭(晚期也可表现为全心衰竭)。,临 床 表 现 突发的阵发性呼吸困难、端坐呼吸。 紫绀,咳粉红色泡沫痰。 两肺湿罗音,心率增快,心尖部可闻及奔马律。,主动脉夹层 长期的高血压病、动脉粥样硬化,造 成的主动脉壁内膜破裂,在内膜与中外
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