高血压治疗策略与进展.ppt
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1、高血压药物治疗策略与进展,河南科技大学第一附属医院 董平栓,概述 药物治疗的基本策略 降压治疗的目标 降压治疗的新视点 新型抗高血压药物,高血压新概念,2005年美国高血压学会年会 高血压是多种原因引起的进行性心血管综合征, 导致心脏和血管系统的功能和结构的改变; 在血压持续升高以前早期高血压病变即已开始,以后相继出现心脑肾血管系统和其它器官损害,往往导致过早死亡。,河南科技大学第一附属医院,流行病学,1959年、1979年、1991年我国卫生部和医科院组织了全国性三次普查。1959年患病率5.11%。 2002年我国卫生部组织的全国27万居民营养与健康状况调查。我国18岁及以上居民高血压患病
2、率为18.8%。与1991年相比,患病率上升31%。 1988年卫生部正式确定每年的10月8日为“全国高血压日” 2005年WHO提议每年的5月14日为“国际高血压日”。,河南科技大学第一附属医院,2002年中国城乡居民健康营养调查,高血压 1.6亿,高脂血症 1.6亿,吸烟 3.1亿,肥胖超重 2.7亿,糖尿病 2300万,冠心病 脑卒中,高血压的危险因素,河南科技大学第一附属医院,超重:BMI 25 kg/m2 肥胖:BMI 28 kg/m2 高盐饮食:我国北方盐摄入量15g/d。 中度饮酒:每周至少饮酒一次为饮酒 男性饮酒率约为30-66 % 女性饮酒率约为2-7%。 高胆固醇血症、糖尿
3、病、吸烟等。,46,210,459,708,收缩压: 105195 105 195 105 195 105 195 105 195 胆固醇: 185 335 335 335 335 葡萄糖耐量: 0 0 + + + 吸烟: 0 0 0 + + ECG-LVH: 0 0 0 0 +,326,每千人8年发病可能性,综合危险因素对心血管发病的影响,中国高血压知晓率、治疗率和控制率,(%) 知晓率 治疗率 控制率* 1991 26.3 17.1 4.1 2002 30.2 24.7 6.1 美国2000 70 59 34 *SBP140mmHg 和 DBP90mmHg,河南科技大学第一附属医院,中国3
4、5-64岁人群队列人群31728人(1992-2002) 基线血压(mmHg)与10年总心血管事件 发病的相对危险(RR),SBP 110 110- 120- 130- 140- 150- 160- 170- 180-,DBP 75 75- 80- 85- 90- 95- 100- 105- 110-,人数 (%) 21 20 21 11 13 5 4 2 3,RR,河南科技大学第一附属医院,不同危险因素与心血管病的归因危险的比较,危险因素 相对危险 归因危险 高血压 3.1 36.1 吸烟 1.4 8.5 肥胖 1.4 4.2 高胆固醇 1.5 3.2 糖尿病 1.2 2.1,高血压的危险分
5、层,河南科技大学第一附属医院,高血压诊治中存在问题,高血压是心血管疾病最重要的独立危险因素,已成为威胁我国居民健康的头号杀手,是人类的重大公共卫生问题。 三高:发病率高、致死率高、致残率高 三低:知晓率低、治疗率低、控制率低 高血压的治疗目前正在遭遇60的患者单药控制不理想的瓶颈期。,河南科技大学第一附属医院,高血压指南 (近年),2003WHO/ISH高血压处理指南WHO:2003年 美国预防、检测、评估与治疗高血压全国联合 委员会第七次报告(JNC7)NHBPEP:2003年 中国高血压防治指南卫生部:2005年 成人高血压治疗指南NICE/BHS:2006年 2007欧洲高血压指南ESH
6、/ESC:2007年,内容,概述 药物治疗的基本策略 降压治疗的目标 降压治疗的新视点 新型抗高血压药物,药物治疗的基本策略,良好生活方式是药物治疗的基础 有效降压是药物治疗的基本原则 联合用药是血压达标的保证,改变生活方式治疗高血压,改变 建 议 SBP降低(mmHg),膳食限盐 每日平均食盐量6g 28,减轻体重 保持正常体重(BMI2024) 520/10Kg,戒烟限酒 男性每日饮酒1两 24,DASH饮食 富含水果蔬菜以及低饱酸 814 总脂肪含量少,体力活动 快步走每天30min 49,心理平衡 减轻精神压力 重要,降低血压,提高药物疗效,降低心血管危险,2005中国高血压指南,20
7、03 JNC7 ,药物治疗的基本策略,良好生活方式是药物治疗的基础 有效降压是药物治疗的基本原则 联合用药是血压达标的保证,高血压治疗的收益主要来自降压本身,有效降压 降压达标:传统/新型、单药/联合药物治疗,最重要最基本的原则。 降压幅度相同情况下:各种降压药物降低心血管事件发生率的差别是很小。 药物的非降压作用应建立在有效降压的基础之上。,0.5,1.0,2.0,Relative Risk,RR (95% CI),BP Difference (mm Hg),Favors First Listed,Favors Second Listed,Major CV events,CV mortali
8、ty,Total mortality,1.02 (0.98, 1.07),2/0,ACEI vs D/BB,1.03 (0.95, 1.11),2/0,ACEI vs D/BB,1.00 (0.95, 1.05),2/0,ACEI vs D/BB,1.04 (0.99, 1.08),1/0,CA vs D/BB,1.05 (0.97, 1.13),1/0,CA vs D/BB,0.99 (0.95, 1.04),1/0,CA vs D/BB,0.97 (0.92, 1.03),1/1,ACEI vs CA,1.03 (0.94, 1.13),1/1,ACEI vs CA,1.04 (0.98,
9、 1.10),1/1,ACEI vs CA,Blood Pressure Lowering Treatment Trialists Collaboration. Lancet. 2003;362:1527-1535.,BP-Lowering Treatment Trialists Comparisons of Different Active Treatments,传统降压药物研究 (利尿剂、受体阻滞剂),脑卒中减少39% 冠心病减少16% 总死亡率减少23%,SBP 降低 1012mmHg,DBP 降低 56mmHg,N=52,348, 随访5年,SBP 差 10-12 mmHg DBP 差
10、 5-6 mmHg,T=治疗 C=控制,中风 39%(SE 4) 0.001,CHD 16% (SE 4) 0.001,血管死亡 21% (SE 4) 0.001,所有其它死亡 2% (SE 5) 0.5,% reduction in odds: 2P 值:,MacMahon, Rodgers, J Hypertens 1994;12 (Suppl 10):S5; Rodgers, Macmahon. BMJ 1996;313:147.,抗高血压治疗的随机试验概述,影响个体的总数,新型降压药物研究 (ACEI、ARB、CCB),心血管事件显著减少,ACEI ARB CCB,HOT、FEVER、
11、VALUE、ALLHAT等研究,Hypertension Optimal Treatment International Study,HOT,Study results,第一步,第二步,第三步,第四步,第五步,波依定5mg,波依定5mg + 低剂量的ACE抑制剂/受体阻滞剂,波依定10mg + 低剂量的ACE抑制剂/受体阻滞剂,波依定10mg + 高剂量的ACE抑制剂/受体阻滞剂,波依定10mg + 高剂量的ACE抑制剂/受体阻滞剂 +低剂量其他降压药/利尿剂,*,*,*,*,* 如果未达到目标舒张压,HOT:降压治疗方案,89%,97%,98%,舒张压 (mmHg),97%,95%,97%,
12、74%,80%,85%,83%,86%,86%,随访(月),HOT:舒张压达标率,0,+ 非洛地平 5 mg/d,+ 安慰剂,HCTZ 12.5 mg/d,visits weeks,1 -6,2 -4,3 -2,4 0,5 1,6 2,7 3,8 4,9 5,10 6,11 9,12 12,16 24,20 36,24 48,28 60,months,Screening,Randomization,Add-on diuretic or other agents (not CA) if BP 160/90 mmHg, at investigators discretion,FEVER: 试验设计
13、,1355 Z,中风 致死性 非致死性 全部心血管事件 全部心脏事件 全因死亡 心血管死亡 冠脉事件 心衰 新发糖尿病 癌症,非洛地平 11.2 2.1 9.1 15.2 4.6 7.1 4.6 4.5 1.1 4.1 2.6,安慰剂 15.9 3.1 12.7 21.2 6.6 9.6 6.4 6.2 1.7 3.7 3.9,Hazard Ratio (95% CI),0.4,0.6,0.8,1.0,1.5,2.0,非洛地平更好,安慰剂更好,0.72 0.70 0.72 0.72 0.66 0.70 0.68 0.68 0.76 1.03 0.60,FEVER: 终点事件(每次1,000病人
14、年),心血管事件减少28% !,0,20,16,8,4,1,2,3,4,5,6,事件发生时间(年),氯噻酮,氨氯地平,赖诺谱利,各治疗组主要终点(致死性冠心病和非致 死性心肌梗死)无显著差异,7,12,氯噻酮,氨氯地平,赖诺谱利,有风险病人数,15 255 9048 9054,14 477 8576 8535,13 820 8218 8123,13 102 7843 7711,11 362 6824 6662,6340 3870 3832,2956 1878 1770,209 215 195,累积事件率(%),ALLHAT研究,VALUE: 方案 选择性加量至目标 BP (140/90 mmH
15、g),月 0.5 0 1 2 3 4 6 * 72,A 10 mg + HCTZ 25 mg,A 5 mg,A 10 mg + HCTZ 12.5 mg,A 10 mg,V 80 mg,V 160 mg,V 160 mg + HCTZ 12.5 mg,V 160 mg + HCTZ 25 mg,以氨氯地平 为基础治疗组,V 160 mg + HCTZ 25 mg + 自由加药,A 10 mg + HCTZ 25 mg +自由加药,以缬沙坦为 基础治疗组,筛选,随机分组,治疗末校正期,由既往 治疗转入 (92%),*患者每6个月随访一次,共672个月.,Julius S et al. Lance
16、t. June 2004;363.,V缬沙坦;A氨氯地平;HCTZ氢氯噻嗪,VALUE:试验结束时血压控制情况,56%,DBP (90 mmHg),88%,58%,SBP (140 mmHg),% of Patients With BP Control (Study End),Valsartan-Based Regimen,Amlodipine-Based Regimen,Both SBP (140 mmHg) and DBP (90 mmHg),62%,92%,64%,Julius S et al. Lancet. June 2004;363.,Fatal/Non-fatal cardiac
17、 events,Fatal/Non-fatal stroke,All-cause death,Myocardial infarction,Heart failure hospitalisations,0.4,0.6,0.8,1.0,1.2,1.4,Controlled patients* (n = 10755),Non-controlled patients (n = 4490),Hazard Ratio 95% CI,*SBP 140 mmHg at 6 months.,Pooled Treatment Groups,*,*,*,*,*P 0.01.,0.75 (0.670.83),0.55
18、 (0.460.64),0.79 (0.710.88),0.86 (0.731.01),0.64 (0.550.74),Odds Ratio,Weber MA et al. Lancet. 2004;363:204749.,VALUE:根据6个月时血压控制情况的结果分析,药物治疗的基本策略,良好生活方式是药物治疗的基础 有效降压是药物治疗的基本原则 联合用药是血压达标的保证,降压药选用和联合,利尿药、-阻滞剂、CCB、ACEI、ARB等均可作为起始和维持用药。 对高血压患者进行个体化评估(危险因素、靶器官损害、临床合并症)进行选药。 临床实践中大多数(60%以上)高血压患者必须接受联合抗高血压
19、药物治疗才能获得满意的血压控制。,单药治疗的血压水平,- 10,- 20,mmHg,10的法则(Rule of TENS),每加用一种药物可使SBP降低10mmHg,加用1种药物,加用2种药物,单药达标率一般不超过50%,ASCOT研究:仅有15%和9%的高血压患者在接受单一CCB或BB后达标。 ALLHAT研究起始为单药治疗,1年随访时各组血压达标率仅为42%60%,4年随访时单药治疗者仅为36%,2种药物者为35.2%,3种药物者为27.3%,其血压达标率提高至5469%。,需要多少药物控制血压,Hansson et al. Lancet 1998; 351:1756,2个及以上药物 (6
20、9%),1个药物 (31%),The HOT Study,The HOT Study,降压药选择参考,亚临床靶器官损害,LVH: ACEI、CCB、ARB 无症状动脉硬化:CCB、ACEI 微量蛋白尿:ACEI、ARB 肾功能不全:ACEI、ARB,临床情况,ISH(老年): 利尿剂、CCB 代谢综合症: ACEI、ARB、CCB 糖尿病:ACEI、ARB 妊娠:CCB、甲基多巴、BB,降压药选择参考,临床事件,脑卒中: 任何降压药 心梗史:BB、ACEI、ARB 心绞痛:BB、CCB 心力衰竭:利尿剂、BB、ACEI、ARB、A-d 房颤:复发 ARB、ACEI 持续 BB、非二氢CCB E
21、RSD/蛋白尿:ACEI、ARB、袢利尿剂 外周血管病:CCB,降压药联合提高血压达标率,为使血压达标,常用一种以上降压药,提倡小剂量联合,治疗耐受性好。 初始药物治疗用于23级高血压或心血管高危/极高危者。 对两种药物未达标者,可用三种或多种药物治疗。 不同的联合治疗方案对长期血压控制存在差异。 固定复方制剂可简化治疗程序和改善依从性。,2007ESH-ESC 不同抗高血压药物的联合方案 最合理的联合方案用粗线条表示,不确定的联合方案,联合降压的合理配伍,第一阵营 (抑制交感神经和RAS),第二阵营 (利尿和扩张血管),ACEI ARB B-B,CCB,D,BHS,44.26%,39.12%
22、,12.2%,3.92%,0.5%,第一步 + 第二步 = 83.38%,随访10周时血压达标病人 HOT五步法的比例,HOT-CHINA,“高血压最佳治疗(HOT)方案”推广,中国高血压联盟,2004,ASCOT研究降压试验(2005),比较受体阻滞剂阿替洛尔/-利尿剂苄氟噻嗪与CCB氨氯地平/-ACEI培哚普利两种不同联合治疗策略对高血压患者的影响。 结果显示:平均收缩压和舒张压相差了2.7 /1.9 mmHg。 总死亡率减少了11(P=0.025) 心脑血管死亡、心肌梗死和脑卒中联合终点减少16 新发糖尿病危险下降达30 提示:不同抗高血压药物的联合治疗可能带来临床转归获益 的差异。与既
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