高血压诊疗的热点和思考—降压的两个度_沈法荣.ppt
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1、高血压诊疗的热点和思考 -降压的两个度(幅度和速度),沈法荣 浙江医院心内科 2009.06.26 ZSPE,Relative risk reductions by antihypertensive treatment in early trials,Progression to severe HT,CHF,Stroke,CHD,Total mortality,CV mortality,-94*,-53%*,-40%*,-16%*,-13%,-21%*,*P0.05,Collins R et al. Br Med Bull 1994;50:272-298.,BPLTTC. Lancet 200
2、3;362:1527-45.,0 -5 -10 -15 -20 -25 -30,Stroke,CHD,CHF,Total mortality,-23%,-15%,-16%,-14%,4/3 mmHg,N20 888,Major CV events,-15%,Relative risk reductions by antihypertensive treatment in recent trials,血压的治疗目标,ISH 2006 Fukuoka Japan,“The existence of a J-shaped curve relating outcomes to achieved blo
3、od pressure has so far been suspected as a result of post-hoc analyses.”,有无“”型曲线存在?,“The curve may only occur at blood pressure levels much lower than those aimed at with intense antihypertensive therapy.”,“某些post-hoc分析已怀疑血压下降程度与病人死亡率之间存在J形曲线。”,“此J形曲线仅发生在血压下降至远低于目标值时。”,血流自动调节机制,50,150,器官血流,正常血压(60-1
4、50mmHg),慢性高血压 靶器官损害 血管病变 老年ISH,平均动脉压 (mm Hg),正常血压者MBP快速降至60mmHg(90/45mmHg),高血压病人MBP 快速降至120mmHg(160/100mmHg)即可引起靶器官缺血性改变,急性脑中风,快速降压,正常血压,SBP 140 mm Hg的患者,舒张压80mm Hg时, 心血管事件发生风险显著增加,舒张压(mm Hg),80,80-90,90,心血管事件风险(%),Framingham研究: 舒张压与心血管事件风险的关系,Kannel WB et al. Am J Cardiol 2004; 94:380-384.,舒张压(mm H
5、g),心血管事件相对风险(%),P0.001vs.基线,SHEP研究中,4736例单纯收缩期高血压的老年患者, 舒张压过度降低显著增加事件发生风险,Somes GW,et al.Arch Intern Med. 1999 Sep 27;159(17):2004-9.,SHEP研究: 舒张压过度降低显著增加事件发生风险,INVEST: 收缩压与主要终点事件的关系,收缩压(mmHg),Messerli FH,et al. Ann Intern Med. 2006 Jun 20;144(12):884-93.,主要终点事件(%),110,110-120,120-130,130-140,140-150
6、,150-160,160,主要终点包括全因死亡、非致死性卒中和心梗,收缩压与主要终点事件的发生呈现J型曲线,且在119 mmHg时事件发生率最低,拐点是112 mmHg,INVEST: 舒张压与主要终点事件的关系,舒张压(mmHg),Messerli FH,et al. Ann Intern Med. 2006 Jun 20;144(12):884-93.,主要终点事件(%),60,60-70,70-80,80-90,90-100,100-110,110,主要终点包括全因死亡、非致死性卒中和心梗,对INVEST研究中22576例伴有冠心病的高血压患者的数据进行分析,舒张压与主要终点事件的发生呈
7、现J型曲线,且在84 mmHg时事件发生率最低,拐点是72 mmHg,舒张压与心梗事件发生的关系,心梗、卒中事件(%),60,60-70,70-80,80-90,90-100,100-110,110,舒张压(mmHg),Messerli FH,et al. Ann Intern Med. 2006 Jun 20;144(12):884-93.,舒张压与心梗发生危险呈J型曲线,舒张压与卒中发生危险不呈现J型曲线,心梗,卒中,J曲线再探讨: TNT分析发现血压对于冠心病患者不宜过低,对一项关于胆固醇“低一点,好一点”的大型临床试验(TNT研究)进行分析发现,血压并非降得越低越好。实际上,对于冠心病
8、患者而言,即便LDL-C水平降得很低,收缩压和舒张压与心血管事件之间的“J形曲线”关系还是存在的,2009, ASH,结果和INVEST研究一样,相对于收缩压130 140 mm Hg和舒张压70 80 mm Hg的患者,收缩压110 mm Hg和舒张压60 mm Hg的患者发生心血管事件的风险分别增加3倍和3.3倍。 不同的是,在TNT研究中,发病率和死亡率曲线拐点的低限血压是收缩压140.6 mm Hg,舒张压79.8 mm Hg,这比在INVEST研究中观察到的要高。,J曲线再探讨: TNT分析发现血压对于冠心病患者不宜过低,庆幸的是,J形曲线的拐点相对平缓,也就是说,只有在血压降得太低
9、的时候,心血管事件才会显著增加。但是舒张压一旦低于60 mm Hg,心血管事件发生风险就增加了4倍.,J曲线再探讨: TNT分析发现血压对于冠心病患者不宜过低,VALUE: 络活喜更强效但低血压发生率低,Julius S et al. Lancet. June 2004;363.,缬沙坦 (N= 7649),氨氯地平 (N = 7596),mmHg,Sitting DBP by Time and Treatment Group,mmHg,Baseline,1,24,48,2,3,4,6,12,18,30,36,42,54,60,66,75,85,80,90,0,1.0,2.0,1,24,48,
10、2,3,4,6,12,18,30,36,42,54,60,66,3.0,缬沙坦与氨氯地平SBP的差异,1.0,4.0,5.0,月,(或终末随访),月,(或终末随访),晕厥发生率 络活喜组1.0% 撷沙坦组1.7% 59%; P0.0001,ACCOMPLISH: 络活喜更强效但低血压发生率低,ACCOMPLISH 研究中的SBP mmHg,Month,5740 5404 5178 5010 4866 4298 2804 1074 5757 5408 5222 5033 4825 4299 2529 104 2,Patients,HCTZ/贝那普利 N=5762,氨氯地平 / 贝那普利 N=57
11、44,131.6/73.3 vs 132.5/74.4 mm Hg 0.9/1.1 mm Hg,Jamerson K et al. N Engl J Med 2008;359:2417-28.,低血压症状发生率 氨氯地平组2.5% HCT组3.6% 31%; P0.0001,Tepel trial: 氨氯地平低血压发生率低,安慰剂 (n=128),氨氯地平 (n=123),0.58 (95% CI 0.27-1.28) P=0.21,20%,15%,10%,5%,0%,氨氯地平 10 mg/d,13% (n=16),7% (n=9),Tepel M, et al. Nephrol Dial T
12、ransplant 2008;23:3605-3612.,安慰剂,收缩压变化 (mm Hg) 安慰剂组:141 to 140 氨氯地平组:140 to 130,卒中死亡,致死和非 致死性卒中,全因死亡,心血管死亡,非心血管病/未知原因死亡,30%,39%,21%,19%,10,20,30,40,50,60,0,23%,P=0.06,P=0.046,P=0.02,P=0.12,P=0.06,心血管风险降低比率(%),心源性死亡,29%,P=0.19,心衰,64%,P0.001,心血管事件,34%,P0.001,70,首要终点为致死及非致死性卒中 次级终点包括全因死亡、心血管死亡、心源性死亡、卒中
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