常见急危重症救护.ppt
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1、第十三章 常见的急危重症救护,教学目标 掌握 常见的急危重症病人的临床表现及护理要点。 熟悉 常见的急危重症病人的相关概念及救治原则。 了解 常见的急危重症病人的病因、诱因及发病机制。 本章重点讲解:急性心梗、重症哮喘、急性上消化道出血和急腹症。,第一节 急性心肌梗死(AMI) 概念: 是心肌急性缺血性坏死,是在冠状动脉病变的基础上,发生冠状动脉的血供急剧减少或中断,使相应的心肌发生严重而持久地缺血而导致的心肌坏死。,一、病因和诱因,基本病因:冠状动脉粥样硬化 管腔严重狭窄、侧枝循环尚未建立 心肌供血不足。 在此基础上,一旦发生不稳定的粥样斑块破溃、出血和管腔内血栓形成,而使官腔闭塞从而导致血
2、供急剧减少或中断,使心肌严重而持久的缺血 1h 心肌梗死。,一、病因和诱因,促使斑块破溃、出血及血栓形成的诱因: 1. 晨起6时至12时交感神经活动增加,冠状动脉张力增加。 2. 饱餐及高脂饮食。 3. 重体力活动、情绪过分激动、血压骤升或用力大便,使冠状动脉痉挛或张力增加。 4. 休克、脱水、出血、外科手术或严重心律失常致心排血量锐减,冠状动脉供血减少。,二、临床表现,与梗死的面积大小、部位、侧支循环情况有关。 (一)梗死先兆的表现:50%以上的病人发病前数日有乏力,胸部不适,活动时心悸、气急、烦躁、心绞痛等前驱症状。其中以初发型和恶化型心绞痛最多见。 心绞痛发作较以往频繁、性质较剧、持续时
3、间长,硝酸甘油疗效差,诱发因素不明显。,二、临床表现,(二)典型表现: 1、心前区疼痛:最早、重、长、烦躁、出汗、恐惧,多发生在清晨。 注意:老年人可出现非典型部位的疼痛,也可为无痛性心梗 2、心律失常: 多发生在起病12天内, 24h内最多见,室性早搏最多; 室颤是入院前主要的死因。,二、临床表现,(二)典型表现: 3、心源性休克:多在起病后数小时至一周内发生。 4、全身症状:发热(1周,38)。 5、消化道症状:疼痛剧烈时常伴有恶心、呕吐、上腹胀痛。,二、临床表现,(三)心电图特征性改变: 1、ST段抬高心电图特征性改变: ST段抬高呈弓背向上型,在面向损伤区导联上出现。 T波倒置,在面向
4、缺血区导联上出现。 宽而深的Q波(病理性Q波), 在面向坏死区的导联上出现。,二、临床表现,2、非ST段抬高型:分两种类型 1)无病理性Q波,普遍性 ST段压低0.1mV。 2)无病理性Q波,也无ST段变化,仅有T波倒置改变。,二、临床表现,3、心电图动态性改变: ST段抬高型心电图动态性改变: 急性期改变: 数小时内:高大T波,二肢不对称 数小时后:ST段抬高,弓背向上 数小时2天:病理性Q波,逐渐加深, R波减低,二、临床表现,ST段抬高型心电图动态性改变: 亚急性期改变: 数日2周:ST段逐渐回落至基线,T波 平坦、倒置。 慢性期改变: 数周数月:T波倒置呈“V”形,两肢对称,泼谷尖锐。
5、,二、临床表现,(四)实验室检查: 多用血液中心肌坏死标记物测定判断: 实验室检查包括: 1)肌红蛋白 2)肌钙蛋白:是诊断心肌梗死的敏感指标。 3)肌酸激酶同工酶(CK-MB):其增高的程度能较准确的反映梗死的范围。,二、并发症,1、乳头肌功能失调或断裂 总发生率可达50%。轻者:可以恢复。 重者:急性左心衰急性肺水肿死亡。 2、心脏破裂:少见 游离壁破裂心包积血、 压塞死亡。 偶见心室间隔穿孔。,二、并发症,3、栓塞: A栓塞:脑、肾、脾、四肢等 V栓塞:下肢V血栓脱落 肺动脉栓塞。 4、心室壁瘤:常见于左心室。发生率可达5%20%。 5、心肌梗死后综合症:发生率约10%。于梗死后数周至数
6、月内出现,可反复发生,表现为心包炎、胸膜炎、肺炎,有发烧、胸疼等症状。 机制:可能为机体对坏死物质的过敏反应。,三、救治原则,救治原则: 保护和维持心脏功能。 挽救频死心肌,防止梗死扩大。 缩小心肌缺血范围。 处理严重并发症。 改善左心室的收缩功能,防止猝死。,三、救治原则,1、减少心肌的耗氧量: (1)使用 -受体阻滞剂:如普萘洛尔可降低心率和心肌收缩力。 (2)使用血管扩张剂:如硝普钠,可扩展动、静脉。 (3)钙通道阻滞剂:防止心肌用力收缩。硝苯吡啶、异博定。 (4)主动脉内球囊反搏。,三、救治原则,2、增加心肌氧供 (1)冠状动脉扩张剂:硝酸甘油、硝酸异山梨醇酯 (2)溶栓治疗:常用药物
7、: 第一代:尿激酶(UK)、链激酶(SK)或重组链激酶(rSK)。 第二代:组织型纤溶酶原激活剂(rPA)。 第三代:重组组织型纤溶酶原激活剂 (rt-PA)。,溶栓治疗适应症,持续胸痛30分钟,含硝酸甘油不缓解。 相邻导连或更多导连ST段抬高 0.1mV或胸导连抬高 0.2mV。 发病6h以内者。 发病后612h,心电图ST段抬高明显且仍有严重胸痛者。 年龄70岁。,三、救治原则,2、增加心肌氧供 (3)冠状动脉成形术(PTCA)。 (4)冠状动脉旁路移植术。,再灌注心肌:,冠脉介入治疗,溶栓治疗,起病36h最多在12h内,闭塞的冠状动脉再通,恢复心肌再灌注,三、救治原则,3、增加心肌的能量
8、供给,缩小梗死面积: (1)极化液疗法:配方氯化钾1.5g,胰岛素10U加入10%葡萄糖500ml,静脉滴注,每日12次,714天一个疗程,恢复细胞膜的极化状态,以利心脏的正常收缩。 (2)抗凝疗法:目前较少单独用,多在溶栓治疗后使用。先用肝素或低分子肝素钙,继而口服氯吡咯雷或阿司匹林。,三、救治原则,4、并发症的治疗: (1)消除心律失常:室颤、室扑立即电除颤。 (2)治疗心力衰竭:主要针对左心衰,以吗啡和利尿剂为主。注意:24h内不用洋地黄制剂 (3)控制休克:补充血容量、应用升压药和血管扩张剂,纠正酸中毒。 (4)栓塞时的处理:应用溶栓或和抗凝治疗。,四、护理要点,1、紧急处理 (1)平
9、卧休息,吸氧25Lmin。 (2)镇静止痛:哌替啶、吗啡、地西泮。 (3)扩冠:硝酸甘油0.5mg舌下含化或1020mg加入250ml液体中静脉滴注。 (4)预防和消除心律失常:应用利多卡因500mg加入500ml液体中静脉滴注14mgmin。 (5)心电监护: (6)静脉溶栓:,四、护理要点,2、严密观察病情变化 (1)并发症的观察:严密观察生命体征的变化: 如发现以下情况应及时通知医生处理: SBp170mmHg或 100mmHg p 110次min或 60次min。 R 24次min或 12次min T 38.5 心律不齐。 心电图出现频发室性早搏。,四、护理要点,2、严密观察病情变化
10、(2)预后的评估,AMI有以下情况之一者预后差: 60岁以上。 既往有心梗或心衰病史者。 严重心律失常伴休克。 剧烈胸疼持续12天不缓解。 其他表现:心电图梗死面积大、心肌酶显著增高、 HR 100持续23天以上。,四、护理要点,(3)溶栓治疗的监测: 血压,心电图的监测。 出血并发症:密切观察出血倾向,减少不必要的穿刺 血清心肌酶的监测。 药物不良反应:应用链激酶时注意:寒颤、发热等过敏反应。 判断溶栓的疗效:抬高的ST段在2h内降低50%,胸疼2h内基本消失,2h内出现再灌注心律失常。,四、护理要点,3、减轻疼痛:常用杜冷丁或吗啡,吸氧。 4、休息和活动: 休息:急性期12h内绝对卧床休息
11、,24h内床上活动 第3天在病房内走动,第45天逐步增加活动量。 保持病房安静,减少探视。 活动:活动时注意检测脉搏;避免闭气用力及做肌肉等长收缩;在饭后2h运动最佳;感冒或身心疲劳时不宜活动。,四、护理要点,下列情况应减少或不宜活动: 胸痛或心绞痛。 气喘或呼吸困难。 头晕、恶心、面色苍白、发绀。 身心疲劳或肌肉酸痛。 心率和血压的变化:休息时心率100次min,3周内活动时血压的变化20mmHg,心率20次min; 3 6周内活动时血压30mmHg,心率30次min。,四、护理要点,5、心理支持:解释、安慰,必要时使用镇静剂。 6、饮食护理:发病第一天流食后改为半流; 少食多餐,低盐( 2
12、g天)、清淡、易消 化饮食;禁止摄入过热、过冷饮料;禁烟酒。 7、排便护理:协助病人安全排便,预防便秘可给予缓泻剂,避免用力排便。,四、护理要点,8、PICA术后护理:(1)卧床休息6h,沙袋压迫穿刺部位(2)密切监测生命体征:前4h每30min监测一次,以后每天测4次(3)每天记录心电图(4)术后立即查血中肌酸磷酸激酶(CPK)浓度。 9、健康教育:饮食护理;保持理想体重;戒烟;预防便秘;情绪稳定;规律锻炼;严寒、酷热不宜室外活动;规则的性生活;规则的药物治疗;胸疼不缓解及时就诊。,第二节 重症哮喘,一、病因和诱因,(一)病因: 由多种细胞和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾患。这种慢性炎症导致
13、气道高反应性的增加,并引起反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状,常在夜间和(或)清晨发作加剧,通常出现广泛多变的可逆性气流受限,多数患者可自行缓解或经治疗缓解。,一、病因和诱因,(二)诱因 呼吸道感染。 过敏源,特别是接触动物毛屑、花粉、工业粉尘。 气候:寒冷和干燥、天气骤然变化。 空气污染。 精神因素。 药物性因素:服用阿司匹林、普萘洛尔等。 接触有机颗粒:棉花、去污剂。,二、发病机制,目前不完全清楚,被认为与下列因素密切相关 变态反应: 气道炎症: 气道的高反应性:气道对各种抗原或非特异性剌激的收缩反应过度。 神经因素等有关。,三、临床表现,临床上根据病情可分为轻度、中度、重度和危重度
14、四级。后两者统称为重症哮喘,其表现为: (一)症状: 1、喘息发作,经常规治疗无效。 2、极度呼吸困难:窒息感,端坐呼吸,皮肤黏膜发绀。,三、临床表现,3、 辅助呼吸肌运动加强 大汗淋漓,呼吸频率30次min 4、神经精神症状: 精神紧张,烦躁、焦虑 、意识模糊甚至昏迷。 5、HR120次min或变慢或不规则,(二)体 征 1、呼气时间明显延长费力。 2、肺部过度充气。 3、广泛哮鸣音,病情危重时,哮鸣音反而消失。合并感染时可闻及湿罗音。 4、动脉血气:Pa0260mmHg,PaC0245mmHg,SaO2 90% ,PH降低。,哮喘持续状态的概念: 1、哮喘的严重发作 2、持续时间24小时以
15、上 3、一般平喘治疗不能缓解 4、症状:喘鸣、呼气性呼吸困难 端坐呼吸 紫绀,甚至昏迷 可因心肺功能衰竭致死,(三)危重指标 1、意识障碍:嗜睡、昏迷。 2、明显脱水。 3、严重吸气凹陷。 4、两肺呼吸音、哮鸣音减弱或消失。 5、血压明显下降。 6、吸入40%氧浓度后仍有紫绀。 7、血气分析: Pa0250mmHg,PaC0245mmHg, PH 7.30。 有以上情况之一者视为病危。,四、救治原则,1、氧疗:均有明显的低氧血症,给养浓度应根据co2潴留而定。PaCO2正常或偏低,吸氧浓度可达30%50%或不受限制,严重co2潴留时吸氧浓度应小于30% 2、应用解痉药物: (1)2受体激动剂:
16、松弛支气管平滑肌,是控制哮喘发作的首选药物。,四、救治原则,如肾上腺素0.30.5mg皮下注射、沙丁胺醇、1.0mg静脉滴注3060min滴完 (2)抗胆碱药 药名:异丙托溴胺气雾剂 机制:阻断引起气道阻塞的胆碱能通路,舒张支气管。 使用方法:与2受体激动剂联合吸入,5S后起效,每2h可重复使用。,四、救治原则,(3)茶碱类 药名:氨茶碱 使用方法:氨茶碱加葡萄糖液缓慢静脉推注,首次剂量46/,推速0.25/(.min),以免引起恶心、呕吐心动过速、心律失常、血压下降、抽搐甚至突然死亡。 注意:用药前应询问近期是否使用过氨茶碱并严密观察。,四、救治原则,3、糖皮质激素: 是控制哮喘发作的最有效
17、的药物,常用量:氢化可的松:100400mgd,起效慢,用药后46 h起效,也可用甲泼尼龙80160mgd。应及早用药并结合其他支气管舒张剂同时应用。,四、救治原则,4、促进排痰 (1)祛痰剂:溴己新816mg口服,每日3次;氯化铵0.6g,口服,每日2次;-糜蛋白酶5mg,肌注,每日2次。 (2)雾化吸入: (3)吸痰: (4)翻身叩背协助排痰:,四、救治原则,5、机械通气 使用原则:重度或危重哮喘发作,治疗后继续恶化,应及时机械通气。 应用指征:(1)神志改变,呼吸肌疲劳PaO2 50mmHg ,PaCO2 45mmHg,PH 7.30而且病情继续加重。(2)不能忍受的呼吸窘迫(3)呼吸心
18、跳骤停者。 使用方法:可先用鼻(面)罩无创通气,若无效,应及早插管机械通气,并加适当PEEP。,四、救治原则,6、控制感染: 根据痰培养加药敏,应用相应的抗生素。或预防性的应用抗生素。 7、维持水、电解质平衡: 经口摄入或补液。 纠正呼吸性酸中毒或代谢性酸中毒。 注意监测电解质的变化。,五、护理要点,1、严密观察病情变化 (1)生命特征、意识变化。 (2)呼吸困难的程度,血气情况。 (3)哮鸣音:哮鸣音的强度与哮喘的严重程度并 一定成正比,若病人出现“寂静胸”,说明病情严重。,五、护理要点,(4)有无烦躁不安: 若病人烦躁不安,进行性呼吸困难,紫绀,肺部罗音减少或消失,神智不清,多因为痰赌所致
19、应及时气管插管或气管切开。 (5)有无并发症的发生: 自发性气胸、纵膈气肿,五、护理要点,2、氧疗护理: 氧疗需要加温和湿化,注意观察吸氧后病人的反应,根据血气结果调整吸氧浓度。 3、防止诱因: 了解诱发因素,采取防止措施。,五、护理要点,4、其他方面的护理: 做好心理护理: 加强机械通气的监护: 做好卧位及饮食护理:,第三节 咯血,emptysis,咯血(emptysis) 是指声门以下呼吸道或肺组织出血,经喉、口腔咯出。,喉,概述,支气管疾病: 支气管扩张症,一、病因与发病机制,支 气 管 肺 癌,肺结核,肺部疾病:,肺 炎,二尖瓣狭窄 左心衰竭 肺动脉瘘,心血管疾病:,白血病 血友病 血
20、小板减少性紫癜 再生障碍性贫血,血液病:,血管通透性增加 血管壁侵蚀,破裂 肺血管内压力增高 止、凝血功能障碍 机械性损伤等,发 病 机 制,二、病情评估,病史评估 体格检查 咯血程度评估 实验室检查 咯血伴随症状,咯血 呕血 病因 肺结核,支气管扩张, 胃或肝 肺癌,心脏病 出血前症状 胸闷,喉部痒感,咳嗽 恶心,呕吐,上腹不适, 出血方式 经气管咯出 经食管呕出,可为喷射状 颜色和形状 鲜红、泡沫状 暗红或咖啡色、无泡沫 血中混有物 痰,泡沫 伴有胃内容物 PH反应 碱性 酸性 出血后表现 血痰 柏油便,咯血与呕血的鉴别,小量咯血:每日咯血量在100ml以内 中量咯血:每日咯血量在100-
21、500ml 大量咯血:500ml或一次量 200ml,咯 血 量 的 估 计,鲜红色:肺结核、支气管扩张症 支气管肺癌、肺脓肿 暗红色:二尖瓣狭窄、肺梗塞 铁锈色血痰:肺炎球菌性肺炎,咯 血 的 颜 色,咯 血 的 颜 色,砖红色胶冻样血痰: 肺炎克雷伯杆菌肺炎 粉红色泡沫样血痰:左心衰竭 脓血痰:金黄色葡萄球菌,发热 胸痛 呛咳,脓痰 皮肤粘膜出血,伴 随 症 状,救护原则,1.镇静、休息和对症治疗 2.止血治疗(见后) 3.咯血窒息的紧急处理 4.病因治疗 5.并发症的防治,大咯血处理,咯血救治原则: 及时迅速止血 保持呼吸道通畅 维持患者生命,止血治疗,1.止血药:垂体后叶素 对羧基苄胺
22、 6氨基乙酸 卡巴克络 2.气管镜止血 3.输血 4.人工气腹 5.紧急手术止血,咯血窒息的处理,1.体位引流 2.清除积血 3.氧气吸入 4.对症治疗 5.避免刺激,四、护理,1.密切观察病情 2.防治窒息 3.心理护理,第四节 急性上消化道出血,概念:是指Treitz(特赖茨氏韧带-十二指肠悬韧带)韧带以上的消化道(食管、胃、十二指肠、空场上段、胰腺、胆道)的急性出血,是临床常见的急症。临床表现为呕血、黑便,常伴有失血性周围循环衰竭,若出血量大出血不止或治疗不及时,可导致死亡。,一、解剖,上消化道的组成: 食管 胃、十二指肠 空肠上段 胆道、胰腺,二、病因与诱因,上消化道疾病:食管疾病、胃
23、十二指肠疾病,约占50%。如消化道溃疡、胃癌、急性糜烂性胃炎等。 门脉高压:食管、胃底静脉曲张破裂、约占20%。 上消化道邻近器官组织病变:胆道出血、胰腺癌等。 全身性疾病:消化道应激性溃疡、血友病、白血病、血管性疾病等。,三、临床表现,1、前驱症状:如腹痛、头晕、目眩、恶心、呕吐。 2、呕血与黑便:是特征性表现。均有黑便。 3、失血性周围循环衰竭:失血性休克的表现。 4、贫血与血象变化:与失血量成正相关。,三、临床表现,5、发热:24h内出现,T38.50C,持续35天。 6、氮质血症:出血几小时升高,1至2天达高峰,3至4天恢复正常。,四、病情判断 (一)判断上、下消化道出血的表现,(二)
24、出血严重程度的评估,1、根据临床表现判断: 隐血试验阳性:510ml。 黑便:50100ml。 呕血:250300ml。 出现头晕、乏力、心慌:400500ml。 出现周围循环衰竭:1000ml。 此外还可监测血压、脉搏、血红蛋白、红细胞比容、尿量等。,(二)出血严重程度的评估,2、根据实验室检查判断 当血红蛋白100gL时红细胞丢失50%。可为输血指证。 若BUN 8mmol L时,而血肌酐正常时,提示出血量已达1000ml以上。,(三)出血严重程度的临床分级,轻度:出血量500ml,(占全身总血量的 10%15%);Hb、脉搏、血压、尿量均正常。仅有头晕、畏寒。 中度:出血量8001000
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