护理 第五章 血液与造血系统.ppt
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1、第五章 血液与造血系统,血液的功能 1运输 2维持内环境稳态 3防御 4营养 5参与生理性止血,一、血液的基本组成和血量 ,血液的组成,第一节 血液生理, (一) 血细胞blood cells 红细胞RBC 数量最多,占99% 白细胞WBC 血小板platelet 最少,血细胞的组成,血(红)细胞比容hematocrit : 概念:血(红)细胞在全血中所占的容积百分比。 正常值: 男性为40%50, 女性为37%48, 新生儿 约55 。 ,血细胞比容示意图,例: 严重腹泻或大面积烧伤时血浆量红细胞比容;贫血红细胞红细胞比容。,2.电解质 主要为无机盐: 阳离子主要为Na+及少量的Ca2+、M
2、g2+等, 阴离子主要为Cl-及少量的HCO3、HPO42等。 ,3.非蛋白含氮化合物(NPN) 主要包括:尿素、尿酸、肌酐、肌酸、氨基酸、氨和胆红素等。 4.其它 葡萄糖、脂类、乳酸,微量酶、维生素、激素以及少量气体等。,血量是指全身血液的总量。 正常成人血液总量约占体重的7%8%。,血量blood volume,临床应用: 成人一次失血在500ml以下,即不超过血液总量的10%,通过心血管系统的调节及储存血量的动员等机体的代偿作用,血量和血液的主要成分能很快恢复到正常水平。因此,少量失血无明显的临床症状出现,正常人一次献血200300ml,对其身体并不会带来损害。 中等失血即一次失血约1
3、000ml,达全身血量的20%,人体功能则难以通过代偿恢复到正常水平,需要输血、输液等处理。 大失血即失血量达血液总量的30%以上时,如不及时进行抢救,就可危及生命。,1颜色:血液的颜色取决于红细胞内血红蛋白的颜色。 动脉血呈鲜红色;静脉血呈暗红色。 2.比重:正常人全血比重主要取决于红细胞的数量; 血浆比重主要取决于血浆蛋白的含量; 红细胞比重与红细胞内血红蛋白的含量成正比。 3.粘滞度:全血的粘滞度主要取决于血细胞比容的高低, 血浆的粘滞度主要取决于血浆蛋白的含量。 血液的粘滞性是形成血流阻力的重要因素之一。,二、血浆的理化特性,4.酸碱度(pH值) (1)正常值:pH为7.357.45
4、pH7.35=酸中毒;pH7.45=碱中毒; pH6.9或7.8,将危及生命。 (2)维持相对稳定的因素: 1)血浆中的缓冲物质:NaHCO3/H2CO3 2)通过肺和肾的调节:,5.血浆渗透压osmotic pressure 概念:指溶液具有的吸引水分子透过半透膜的力量。 影响因素:渗透压的大小与溶质颗粒数目的多少呈正变,而与溶质的种类和颗粒的大小无关。,临床应用: 胶体渗透压与水肿的关系: 血浆蛋白(白蛋白)浓度胶渗压水向组织间隙转移组织液水肿。 渗透压与溶液的关系: 等渗溶液:与血浆渗透压相等的溶液称为等渗溶液。 如0.9NaCl溶液或5葡萄糖溶液,造血(hemopoiesis)过程 1
5、.部位 胚胎早期:卵黄囊; 胚胎第二个月开始:肝、脾造血; 胚胎发育到第四个月以后:骨髓开始造血并逐渐增强; 婴儿出生后:主要依靠骨髓造血。,三、 血细胞,血细胞发生过程中造血部位的迁移,2.过程: 各类血细胞均起源于造血干细胞。 血细胞发生过程一般可分为:造血干细胞、定向祖细胞和可辨认的前体细胞三个阶段。,血细胞发生过程示意图,正常成孰血细胞类型,(一)红细胞,形态与功能: 红细胞呈双凹圆盘形,直径约为8m,无细胞核; 主要功能是运输氧和二氧化碳,缓冲功能。 糖酵解是其获得能量的惟一途径。,1、红细胞的数量 男性(4.55.5)1012/L; Hb:120160g/L 女性(3.55.0)1
6、012/L; Hb:110150g/L 新生儿:6.0 7.01012/L;,临床应用: 使用血库中存放的血液应加入葡萄糖以满足红细胞能量代谢的需要;陈旧的血液由于糖酵解产生ATP减少,Na+ 泵活性降低,使细胞外液中的K+ 浓度升高,血液检测时常常会有血K+ 浓度升高。,2.红细胞生理功能,3、红细胞的生理特征 (1)红细胞的可塑变形性 影响RBC变形能力的因素: 与表面积和体积呈正相关(双凹园碟形); 与红细胞内的粘度呈负相关; 与红细胞膜的弹性呈正相关。 衰老或球形红细胞变形能力降低,正常红细胞可塑变形性,(2)红细胞的悬浮稳定性 通常用血沉反映红细胞悬浮稳定性。 红细胞沉降率(eryt
7、hrocyte sedimentation rate, ESR)即红细胞在血浆中下沉的速度,通常以红细胞在第一小时末下沉的距离来表示,简称血沉。 数值:魏氏法(Westergren) 男子为015mm/h,女子为020mm/h。,意义: 血沉愈慢,表示悬浮稳定性愈大; 血沉愈快,表示悬浮稳定性愈小。 测定血沉有助于某些疾病的诊断, 也可作为判断病情变化的参考。,临床应用及影响因素: 决定红细胞叠连的因素主要在于血浆成分的变化。 增加血沉的主要原因为红细胞叠连, 血浆中纤维蛋白原、球蛋白及胆固醇增高时,可加速红细胞叠连,血沉加快;而血浆白蛋白、磷脂增多时则抑制叠连发生,使血沉减慢。 妇女在月经期
8、或妊娠期,血沉一般较快。 患某些疾病时(如活动性肺结核、风湿病等),血沉可明显加快。,(3)红细胞的渗透脆性 概念:红细胞的渗透脆性是指红细胞在低渗盐溶液中发生膨胀、破裂和溶血的特性。即红细胞抵抗低渗溶液的能力。 抗低渗液的能力大=脆性小=不易破; 抗低渗液的能力小=脆性大=容易破。 正常值: 0.42%0.46 %NaCl溶液中,部分红细胞开始破裂溶血; 0.32%0.34% NaCl溶液中,红细胞全部破裂溶血。,临床意义: 如先天性溶血性黄疸患者其脆性特别大;巨幼红细胞贫血患者其脆性显著减小。 能使悬浮于其中的红细胞保持正常形态和大小的溶液,称为等张溶液。 1.9%尿素是等渗溶液,而不是等
9、张溶液; 0.9% NaCl既是等渗溶液也是等张溶液。,红细胞的生成条件 (1)正常的骨髓组织:异常-再障贫血。 (2)造血原料:蛋白质和铁。 (3)成熟因子:DNA对于细胞分裂和Hb合成有密切关系,而合成DNA需叶酸和VitB12的参与。,4、红细胞的生成与调节,铁: 机制:Hb合成必须原料。 成人每天需铁2030mg,其中5%由食物补充,95%由体内铁(来自RBC破坏)的再利用。 Fe3+需还原成Fe2+才能被利用。 临床应用:铁摄入不足、吸收利用障碍或慢性失血缺铁性贫血(小红细胞低色素性贫血)。 蛋白质:,叶酸: 机制: 蝶酰单谷氨酸经肠粘膜入血四氢叶酸多谷氨酸参入DNA合成。 临床应用
10、: 叶酸吸收障碍巨幼红细胞性贫血,VitB12: 机制: 形成内因子-VitB12复合物:防B12被蛋白酶水解;与回肠细胞膜上的特异受体结合B12吸收入血部分贮存于肝、部分与运输蛋白结合参入DNA合成。 临床应用: 机体缺乏内因子或体内产生抗内因子抗体时B12吸收障碍巨幼红细胞性贫血,红细胞生成的调节,红细胞生成的过程、寿命和衰亡,EPO调节红细胞生成的反馈环,红细胞生成的调节,骨髓,红细胞的平均寿命为120天。 每天约有0.8%的衰老红细胞被破坏 其中有90%的破损或衰老的红细胞被肝、脾中巨噬细胞吞噬,释放出的铁和氨基酸可被再利用,脱铁血红素转变为胆色素随粪、尿排出体外。 另外10%的衰老红
11、细胞在血管中受机械冲击而破碎,释放出的血红蛋白与血浆中的触珠蛋白结合被肝脏摄取。,5红细胞的破坏,临床应用: 严重溶血时,血浆中血红蛋白浓度过高超过了触珠蛋白结合能力,未能与触珠蛋白结合的血红蛋白将直接由肾排出,形成血红蛋白尿。,1.白细胞的总数和分类 总数:(4.010.0)109/L(400010000/mm3) 分类: 中性粒细胞占5070 淋巴细胞占 20 40 单核细胞占38 嗜酸性粒细胞占0.55 嗜碱性粒细胞占01,(二)白细胞,变异:在不同生理情况下波动范围较大,如: 一天之内,下午较早晨多; 新生儿最高,出生后3天3月10109/L; 进食、疼痛、运动、情绪激动、月经期、妊娠
12、、分娩WBC数。,生理特性: 变形、游走、渗出、趋化和吞噬等,2.白细胞的生理特性和功能,(1)中性粒细胞: 吞噬、水解细菌及坏死细胞,是炎症时的主要反应细胞。当急性感染时,白细胞总数增多,尤其是中性粒细胞增多。,白细胞的功能,(2)单核细胞 : 进入组织转变为巨噬细胞后,其吞噬力大为增强,能吞噬较大颗粒。单核-巨噬细胞还参与激活淋巴细胞的特异性免疫功能。,单核细胞,(3)嗜碱性粒细胞 : 胞内的颗粒中含有多种具有生物活性的物质: 肝素:具有抗凝血作用。 组胺和过敏性慢反应物质:参与过敏反应。 趋化因子A:吸引、聚集嗜碱粒细胞参与过敏反应。,(4)嗜酸性粒细胞 : 不能杀菌,可限制嗜碱性粒细胞
13、和肥大细胞的致敏作用。 其胞内的过氧化物酶和某些碱性蛋白质,参与对寄生虫的免疫反应。 所以,患过敏性疾病和某些寄生虫病时,嗜酸性粒细胞增多。,(5)淋巴细胞 : 参与机体特异性免疫: T 淋巴细胞主要与细胞免疫有关;B 淋巴细胞主要与体液免疫有关。,3.白细胞的生成与破坏,干 细 胞 白系祖细胞 定向白系祖细胞 可识别白系前体细胞 成熟白细胞 骨 髓,集落刺激因子(colony stimulating factor, CFS) GM-CSF、G-CSF、M-CSF 抑制因子:乳铁蛋白、转 化生长因子-),白细胞在血液中停留时间很短,主要在组织中发挥作用。,(三)血小板,1.数量与形态 (100
14、-300)109/L,7-14天 变异: 可有6%10%的变化: 通常午后较清晨高;冬季较春季高; 静脉血较毛细血管高; 剧烈运动及妊娠中、晚期高。,体积小、无细胞核,呈双面微凸的圆盘状,,血小板垂直侧面模式图,血小板赤道面模式图,血小板内含多种颗粒以及开放管道系统、致密管道系统和微管,血小板受刺激时可伸出伪足而变成不规则形状 (扫描电镜图),未活化的血小板,激活的血小板,(1)粘附:释放血小板膜糖蛋白、内皮下组织、血浆成分、胶原纤维等。von Willebrand因子 (2)聚集:第一时相(可逆)、第二时相(不可逆)。 在致聚剂作用下, GPb/a与钙离子、纤维蛋白结合,促进血小板聚集。cA
15、MP降低、钙离子升高促进血小板聚集 生理致聚剂:ADP(主要,剂量依赖)、血拴烷A2(TXA2,PGI2可抑制TXA2)、胶原(强不可逆性聚集)、凝血酶。 病理致聚剂:细菌、病毒等,2.血小板特性,(3)释放:ADP、ATP、5-HT、因子、钙离子等 (4) 收缩:收缩蛋白、钙离子、因子等 (5) 吸附:吸附凝血因子,(3)维持血管内皮细胞的完整性: 血小板能沉积于血管壁并融合在血管内皮细胞上,及时修补血管壁,从而维持毛细血管壁的正常通透性。,(四)血小板的生成与破坏 血小板是由在骨髓中形成的成熟巨核细胞胞质脱落而形成。 从原始巨核细胞到释放血小板入血,大约需要810天,进入血液的血小板,一半
16、以上在血液中循环,其余的贮存于脾脏。血小板进入血液后,只在开始两天具有生理功能,但其平均寿命可有714天。衰老的血小板在脾、肝和肺组织中被吞噬。,概念:血液由流动的溶胶状态变成不流动的胶冻状状态的过程称为血液凝固,简称凝血。正常人血凝块形成的时间为515min(玻管法),称为凝血时间(blood coagulation time) 。,四、血液凝固,血凝块扫描电镜图,血清:血凝块回缩(12h)析出的淡黄色透明液体。 血清(blood serum)和血浆的主要区别是血清中没有纤维蛋白原和其它部分凝血因子,但增加了少量的在凝血过程中释放出来的物质和激活了的凝血因子。,(一)凝血因子,凝血因子特点:
17、 除因子外,都是血浆中的正常成分; 除因子外,都是血浆中蛋白质,且大多数是以无活性的酶原形式存在的 ; 凝血因子一旦被激活,将引起一系列酶促反应,按一定顺序使所有凝血因子先后被激活,而发生瀑布式的凝血反应; 在维生素参与下,因子、由肝脏合成,缺乏维生素或肝功能下降时,将出现出血倾向; 因子是重要的辅助因子,缺乏时将发生微小创伤也会出血不止的血友病。,(二)凝血过程,近年认为:外源性凝血途径在体内生理性凝血反应的启动中起关键作用,而内源性凝血途径对凝血反应开始后的维持和巩固起非常重要的作用。, 分 类 内源性凝血 外源性凝血 凝血过程 凝血因子分布 全在血中 组织和血中 参与因子数量 多 少 凝
18、血时间 慢、约数分钟 快、约十几秒钟,凝 血 小 结,(形成凝血块),网络血细胞及血小板吸附凝血因子,纤维蛋白,纤维蛋白原,凝血酶,凝血酶原,凝血酶原酶复合物, 凝血因子-复合物,激活因子,因子X,血管外组织释放因子 结合因子,血管内膜暴露胶原纤维 激活因子,正常情况下,血流在血管内不凝固的原因: 1.正常血管内皮的抗凝作用 完整光滑,不易激活因子; 血液中无因子,不会启动内源或外源性凝血过程; 血管内皮细胞可释放前列腺素I2和一氧化氮等活性物质,抑制血小板活化、聚集等作用; 纤维蛋白吸附凝血酶以及其它凝血因子; 单核巨噬细胞可吞噬活化的凝血因子等。 2.血液不断流动、流速快 3.生理性抗凝物
19、质作用(主要原因) 4.血液中具有纤溶系统,(一)体内的生理性抗凝物质 最重要的是抗凝血酶、TFPI和肝素 丝氨酸蛋白抑制物: 抗凝血酶(antithrombin )是肝脏合成的球蛋白。能与凝血酶结合形成复合物,使凝血酶失去活性;能使激活的因子、a 、a失活;与肝素结合后作用增强2000倍 。,三、抗凝与促凝,组织因子途径抑制物(tissue factor pathway inhibitor, TFPI):是小血管内皮细胞释放的糖蛋白。 抑制凝血因子的催化活性;结合和灭活凝血因子-复合物。,蛋白质C系统(protein C, PC):蛋白质C、凝血酶调制素、蛋白质S和蛋白质C的抑制物。 蛋白质
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