2016ESC急、慢性心力衰竭诊断和治疗指南.ppt
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1、2016ESC急、慢性心力衰竭诊断和治疗指南,长庆油田职工医院 zxk 2016-09-12,2016ESC急、慢性心力衰竭诊断和治疗指南,自 2012 年以来指南的主要改变如下: (i.) 对于 LVEF 在 40-49%的心衰患者,推出了一个新术语LVEF 中间值的心衰(HFmrEF);我们认为 作为一个单独的组识别 HFmrEF,将有助于对这个人群的基本特征、病理生理和治疗的研究; (ii.) 对于射血分数降低的心衰(HFrEF)、HFmrEF 和射血分数保留的心衰(HFpEF)的诊断标准,提出了 明确的推荐; (iii.) 根据心衰概率评估,提出了诊断非急性心衰的新流程; (iv.)
2、推荐旨在在症状出现前预防和延缓明显心衰的发展或预防-死亡;,2016ESC急、慢性心力衰竭诊断和治疗指南,(v.) 使用新型化合物沙库巴曲/缬沙坦第一个血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂(ARNIs)的适应证; (vi.) 修改了心脏再同步化治疗(CRT)的适应证; (vii.) 随着急性心衰相关研究,早期启动适宜治疗的概念,遵循“时间治疗”的方法在急性冠脉综合征(ACS) 已经确立; (viii.) 根据是否存在充血/低灌注,提出了综合诊断和治疗急性心衰的新流程。,利钠肽,利钠肽(NPs)的血浆浓度可被用作一种初步诊断检测,尤其是在超声心动图不能及时可用的非急性情况下。 利钠肽升高有助于确立初步的
3、工作诊断,区别那些需要进一步心脏检查的患者;为排除重要的心脏功能不全,低 于切点值的患者不需要超声心动图检查。血浆利钠肽浓度正常的患者不可能有心衰。在 非急性情况下的正常值上限:B 型利钠肽(BNP)为 35 pg/mL,N 末端 B 型利钠肽前体(NT-proBNP)为 125pg/mL;,神经-激素拮抗剂(ACEI、MRA 和 受体阻滞剂)已被证明可改善 HFrEF 的生存率,故推荐用于治疗每一 个 HFrEF 患者,除非有禁忌证或不能耐受。 试验已经证明,ARB(缬沙坦) 基团与脑啡肽酶(NEP)抑制剂(沙库巴曲)结合的一种新化合物(LCZ696),对降低心衰死亡和住院风险优于 ACEI
4、(依那普利)。 伊伐布雷定可降低常见于 HFrEF 患者 的心率加快,而且还被证明可改善预后,故当适宜时应当考虑。,对全部有症状的射血分数降低的心衰患者推荐的药物,血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI) ACEI 已被证明可降低 HFrEF 患者的死亡率和发病率,故对全部有症状的患者,如果没有禁忌证或 不能耐受,均推荐使用。 为了达到 RAAS 的充分抑制,ACEI 应上调到最大可耐受的剂量。 ACEI 还被推荐治疗无症状的左室收缩功能不全,以降低心衰发 生、心衰住院和死亡的风险。,对全部有症状的射血分数降低的心衰患者推荐的药物, 受体阻滞剂 对 于临床稳定的患者, 受体阻滞剂应以小剂量启动,并逐
5、渐上调到最大可耐受的剂量。 对于因急性心衰(AHF) 入院的患者,在院内一旦患者稳定, 受体阻滞剂就应慎重地启动。 对于 HFrEF 并房颤的患者,特别是快心室率的患者,应考虑用 受体阻滞剂控制心率。 对于有 MI 史和无症状左室收缩功能不全的患者,推荐用 受体阻滞剂, 以降低死亡风险。,盐皮质激素/醛固酮受体拮抗剂 MRA(螺内酯和依普利酮) 可阻滞与醛固酮结合的受体,并以不同程度亲和力阻滞其他皮质激素(如糖皮质 激素、雄激素)受体。对于全部 HFrEF 和 LVEF 35%(尽管用了 ACEI 和 受体阻滞剂治疗)仍有症状的患者, 推荐用螺内酯或依普利酮治疗,以降低死亡率和心衰住院率。 当
6、 MRA 用于肾功能受损的患者或血钾5.0 mmol/L 的患者时,应当慎重。根据临床情况,应定期检查血钾 水平和肾功能。,对选择的症状性 HFrEF 患者,推荐的其他治疗,利尿剂 对于 HFrEF 患者,推荐用利尿剂减轻充血的体征和症状,但其对死亡率和发病率的影响还没有在 RCT 中研 究。 袢利尿剂可比噻嗪类利尿剂产生更强而较短的利尿,两者能协同起作用,可联合应用于治疗难治性水肿。 利尿治疗的目的是用最低的剂量达到和维持正常的血容 量。 利尿剂的剂量必须根据个体随着时间的需要进行调整。 在选择的无症状的正常血容量或低血容量患者,利尿 剂可(暂时)停用。 可训练患者,根据充血症状的监测和每日
7、尿量的测量,自行调整利尿剂剂量。,血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂(ARNI) 第一个药物是 LCZ696,它是缬沙坦基团和沙库巴曲(脑啡肽酶抑制剂)相结合的单一物质分子。 通过抑制脑啡肽酶,利钠肽、缓激肽和其他肽类的降解被延缓。高浓度的 ANP 和 BNP,通过与利钠肽受体结合 和 cGMP 生成增多而发挥生理作用,从而增强利尿、尿钠排泄、心肌松弛和抗心肌重构。ANP 和 BNP 还抑制肾 素和醛固酮分泌。选择性血管紧张素 1-型受体阻滞可减轻血管收缩、钠水潴留和心肌肥厚。 最近一项试验研究了沙库巴曲/缬沙坦与 ACEI(依那普利)比较对发病率和死亡率的影响。沙库巴曲/缬沙坦(97/103 mg
8、 b.i.d.)对降低心衰恶化住院、心血管死亡和全因死 亡,优于 ACEI(依那普利 10 mg b.i.d.)。因此,推荐用沙库巴曲/缬沙坦治疗符合这些条件的 HFrEF 患者。,If 通道抑制剂 伊伐布雷定 通过抑制窦房结中的 If 通道减慢心率,因此,它只应用于窦性心律的患者。对于既往 12 个月内 因心衰住过院、正在接受循证剂量(或最大耐受剂量)的 受体阻滞剂、ACEI(或 ARB)和 MRA 治疗、LVEF 35%、窦性心律,心率70 次每分、有症状的 HFrEF 患者,伊伐布雷定可降低死亡和心衰住院联合终点。,血管紧张素 II 的 1-型受体阻滞剂 不能耐受 ACEI 的患者的一种
9、替代,推荐 ARB。坎地沙坦显示可降低心血管死亡率。 对于正 在用 ACEI 治疗的 HFrEF 患者,加用缬沙坦显示出对心衰住院(但非对全因住院)有影响。 只在因为严重副作用不能耐受 ACEI 的患者,ARB 才是治疗 HFrEF 的适应证。 ACEI/ARB 的联合应限于用了一种 受体阻滞剂、不能耐受 MRA 的症状性 HFrEF 患者,而且必须在严密的监测 下使用。,肼苯哒嗪与硝酸异山梨酯的联合 没有明确的证据表明,对所有 HFrEF 患者使用这种固定剂量的联合治疗。 一项在自报为黑人患者(定义为非洲裔)进行的 RCT 表明,在常规治疗的基础上,加用肼苯哒嗪和 硝酸异山梨酯的联合,可降低
10、 HFrEF 和 NYHA III-IV 级患者的死亡率和心衰住院率。这项研究的成果难以转 化到其他人种或种族起源的患者。 此外,对于不能耐受 ACEI 或 ARB(或它们属禁忌)的、有症状的 HFrEF 患者,可以考虑肼苯哒嗪与硝酸 异山梨酯的联合。,对于症状性 HFrEF 患者不太肯定获益的其他治疗,地高辛和其他洋地黄甙 可以考虑用地高辛治疗有症状的窦性心律的 HFrEF 患者,以降低住院(全因和心衰住院)的风险,但其 在 受体阻滞剂基础上的作用从来没得到试验。地高辛治疗 HFrEF 伴房颤患者的效果,还没有在 RCT 中进行研 究。 地高辛治疗有症状的心衰并房颤的患者,对减慢快速心室率是
11、有用的,但它仅被推荐治疗 HFrEF 并快速心 室率的房颤,而没有其他治疗选择时的患者。 心衰并房颤患者的最佳心室率尚未明确, 但主流的证据表明,严格的心室率控制可能是有害的。根据当前的意见,推荐静息心室率在 70-90 次/分之间,尽 管一项试验提示达到 110 次/分的静息心室率仍是可以接受的。,多不饱和脂肪酸 n-3 多不饱和脂肪酸(n-3 PUFAs)在一项大型 RCT 中显示出小的治疗效果。n-3 PUFA 制剂在其成分和 剂量方面各不相同。只有至少 85%(850mg/g)为醋酸乙酯的二十碳五烯酸(EPA)和二十二碳六烯酸(DHA) 的制剂已显示出对心血管死亡和住院累积终点的效果。
12、 含量小于 850mg/g 的 n-3 PUFA 制剂显示对 HFrEF 或心梗 后患者无效。 EPA 和 DHA 含量在 850-882 mg、作为乙酯平均比例 1 : 1.2 的 n-3 PUFA 制剂,可以考虑作为已 经用 ACEI(ARB)、 受体阻滞剂和 MRA 优化治疗的症状性 HFrEF 患者的辅助治疗。,对于症状性 HFrEF 患者不太肯定获益的其他治疗,对症状性 HFrEF 患者不推荐的治疗(未证明获益),3-羟基-3-甲基戊二酰辅酶 A 还原酶抑制剂(他汀类) 尽管他汀可降低动脉粥样硬化性疾病的死亡率和发病率,但他汀对改善 HFrEF 患者的预后是无效的。2 项研究他汀治疗
13、慢性心衰患者效果的主要试验 未能取得任何获益的证据。对大多数慢性心衰患者,证据不支持启动他汀治疗。因为潜在的 CAD 或/和高脂血症已经接受了他汀治疗的患者,应当考虑继续这种治疗。,口服抗凝剂和抗血小板治疗 除了房颤患者(无论 HFrEF 还是 HFpEF),与安慰剂或阿司匹林相比,没有证据表明口服抗凝剂可降低死 亡率/发病率。 检验非维生素 K 拮抗口服抗凝剂(NOAC)治疗 HFrEF 患者的研究目前正在进行中。 因为 并发房颤或静脉血栓栓塞而接受口服抗凝剂的 HFrEF 患者应继续抗凝治疗。 没有证据表明,抗血小板药物(包括阿司匹林)治疗不伴冠心病的心衰患者能够获益,反而存在显 著的与这
14、种治疗相关的胃肠道出血风险,尤其是在老年患者。,对于症状性 HFrEF 患者不太肯定获益的其他治疗,肾素抑制剂 一项研究表明,阿利吉仑(直接肾素抑制剂)治疗心衰住院患者,在 6 个月或 12 个月时未能改善预后, 故目前不推荐其作为 ACEI 或 ARB 的替代。,对于症状性 HFrEF 患者不太肯定获益的其他治疗,对症状性 HFrEF 患者不推荐的治疗(认为可引起损害),钙通道阻滞剂(CCB) 非二氢吡啶类 CCB 不适用于治疗 HFrEF患者。地尔硫卓和维拉帕米治疗 HFrEF 患者已显示是不安全的。 有各种各样的二氢吡啶类 CCB;已知有些可增强交感张力,它们在 HFrEF 患者的安全性
15、方面可能为负面。 只有氨氯地平和非洛地平治疗 HFrEF 患者有安全性的证据,故对于 HFrEF 患者如果有强制性适应证,只 能用这两种 CCB。,HFrEF 的非手术装置治疗,植入式心脏转复除颤器 在心衰患者特别有轻度症状的患者中,意外死亡的比例很高。其中很多是由于心电紊乱,包括室性心律失常、 心动过缓和心脏停搏,尽管有些是由于冠脉、脑血管或主动脉血管事件所致。 改善或延缓心血管病进展的治疗, 可降低猝死年发生率,但其对终生风险可能很少有影响,而且不能治疗发作时的心律失常事件。 ICD 对预防心动 过缓和纠正潜在的致命性室性心律失常是有效的。某些抗心律失常药可降低快速性心律失常和猝死的发生率
16、,但 它们不能降低总的死亡率,还可能使其增高。,2 项 RCT 表明,心肌梗死后 40 天内植入 ICD 的患者,未显示获益。尽管心律失常性猝死减少,但这 种获益被非心律失常性死亡增多所抵销。只有在优化药物治疗(OMT)足够时间(至少 3 个月)未能将 LVEF 提高到大于 35%,才推荐 ICD 植入。 QRS 波时限130 ms 的患者应考虑用带 CRT 的除颤器(CRT-D)而不是 ICD。 对于有严重的药物难治的症状、NYHA IV 级、不适合用 CRT、心室辅助装置或心脏移植的患者,不推荐 ICD 治疗,因为这些患者寿命非常有限,很可能死于泵衰竭。,HFrEF 的非手术装置治疗,其他
17、植入式电装置 对于尽管优化了药物治疗仍有症状、没有 CRT 适应证的 HFrEF 患者,已提出了一些新的装置治疗,几个欧 盟国家已经批准,在某些情况下可以临床使用,但仍在试验评价中。 心肌收缩力调节(CCM)装置,其植入方式与 CRT 相似,但它涉及到在绝对不应期对心室的非-兴奋性电刺 激,以增强收缩做功,而不激活额外的收缩期收缩。 正在评估中的大多数其他装置,包括通过定向电刺激对自主神经系统活性进行调节。这些包括迷走神 经刺激、脊髓刺激、颈动脉体消融和肾脏去神经,但至今没有一项装置以 RCT 证明能改善症状或预后。,射血分数保留的心衰患者的治疗,本节中的指导适用于 HFmrEF 和 HFpE
18、F 患者。 在临床实践和临床试验中,与 HFrEF 患者相比,当前看来接受利尿剂、 受体阻滞剂、MRA、ACEI 或 ARB 的 HFpEF 和 HFmrEF 患者仅略少。 与 HFrEF 患者相比,HFmrEF/HFpEF 患者的住院和死亡,更多可能为非心血管病。因此,应 筛查患者的心血管和非心血管共病。 还没有一种治疗能令人信服地证明可降低 HFpEF 和 HFmrEF 患者的发病率和死亡率。然而,这些患者通常 为老年人,且有较多的症状,生活质量往往较差,故治疗的重要目的是缓解症状并改善健康。,治疗对 HFpEF 患者症状的影响 利尿剂通常可改善充血症状,从而改善心衰的症状和体征。不论 L
19、VEF 高低,利尿剂改善症状是相似的, 受体阻滞剂和 MRA 治疗这些患者还缺乏改善症状的证据。在用 ARB和 ACEI治疗的患者,改善 症状的证据不一致,只有坎地沙坦对 NYHA 分级有改善。,治疗对 HFpEF 患者心衰住院的影响 对于窦性心律患者,有一些证据表明,奈比洛尔、地高辛、螺内酯和坎地沙坦可降低心衰住 院率。对于房颤患者, 受体阻滞剂似乎是无效的,而地高辛没有进行研究。支持 ARB或 ACE的证据不 确定。 治疗对 HFpEF 患者死亡率的影响 ACEI、ARB、 受体阻滞剂和 MRA 的试验均未能降低 HFpEF 或 HFmrEF 患者的死亡率。然而,对于 HFrEF、 HFp
20、EF 或 HFmrEF 老年患者,奈比洛尔可降低死亡或心血管住院的联合终点,在治疗效果与 LVEF 之间没 有显著的相互反应。,其他考虑 房颤患者应接受抗凝治疗,以降低血栓栓塞事件的风险。抗血小板药物对此目的无效。肾功能不全在这组人 群很常见,用 NOAC 可能为禁忌或增高出血的风险。 HFmrEF/HFpEF 伴房颤患者的最佳心室率尚未明确,积极的心率控制可能有害。 推荐消融策略(肺静脉或房室结消融)治疗 HFpEF 和 HFmrEF 患者的证据尚不足。 间接证据表明,治疗 HFmrEF/HFpEF 患者的高血压,通常主要是收缩压。 利尿剂、ACEI、 ARB、和 MRA 看来都是适宜的药物
21、,但 受体阻滞剂对降低收缩压可能不太有效。,对于 HFpEF 和 HFmrEF 患者,一线口服降糖药应当是二甲双胍。最近,一项恩格列净试 验表明,该药可能通过诱导糖尿和渗透性利尿使患者的血压和体重下降。它的使用与心衰住院和心血管死亡率降 低相关。然而,积极的血糖处理可能是有害的。 只有经验性的证据表明,血运重建 可改善症状或预后。心绞痛患者应按 HFrEF 患者同样的管理路径随访。 HFpEF 和 HFmrEF 患者常有运动耐力受损,常伴有对运动的血压反应增强和变时性功能不全。对于 HFpEF 和 HFmrEF 患者,耐力/阻力联合训练看来是安全的,并可改善运动能力(表现为峰值氧耗量增加)、身
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