第五章常见外科疾病.doc
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1、第五章常见外科疾病第一节、外科感染一、概念由细菌、病毒、支原体、衣原体、等多种病原微生物进入人体组织后,获得必需的营养而孳生和繁殖,成为能生存、发展的菌落,同时引起局部组织的病变,即构成感染。其中细菌感染最为常见。病变形成和发展时,表现局部红、肿、热、痛和功能障碍等急性炎症变化称急性感染。外科感染是指需要外科治疗的感染。包括坏死性软组织感染、体腔感染(腹膜炎、脓胸)器官与组织的局限性感染,多因创伤、手术、烧伤等引起。大多数外科感染属非特异性感染即化脓性感染,致病菌为金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌、大肠杆菌等,特异性感染由结核杆菌、破伤风杆菌等细菌引起,病程演变和治疗处置上不同,可以引起较为独特的
2、病变。(一) 外科感染的病因学在形成外科感染中,微生物、传递、宿主(人体)是3个互相有关的因素。1、 微生物(病原体)病原微生物进入人体组织并不一定引起感染,因为人体具有复杂的防御功能,但在感染的形成中,必须有微生物的参与。微生物的致病性取决它的数量、毒力和侵袭性,也就是它破坏组织,猎取营养物和抗拒人体防御功能的能力。病菌致病的关键因素是病菌毒素,它包括外毒素、内毒素和胞外酶。有些细菌的致病性很强,如鼠疫杆菌;有的比较强,如溶血性链球菌;还有的微生物只是在一定的条件下才能致病,因此被称为条件致病菌,如粘质沙雷氏菌(沙雷菌)。当微生物超过每克组织(或每毫升体液)100000(105)个时,污染即
3、可转变为感染。但机体局部有坏死、循环障碍或异物存留时,每克组织中有100个病原菌即可引起感染。致病性很弱的微生物,当其在组织内的数量超过临界数时,也可引起感染。2、 传递(传播途径)传递是指微生物从来源到达人体的方式,主要有下列3类。1)接触传递 可以是直接的间接的或飞沫传递。2)空气运载传递 指微生物到达人体之前经历一段空气运载的过程, 3)媒介运载传递 指通过昆虫(如苍蝇)或其他动物传递微生物3、 宿主人体局部或全身的防御功能下降,为微生物提供入侵的有利条件。1) 干扰防御功能的局部因素a、 完整的皮肤和粘膜,具有阻挡微生物进入组织的机械屏障,而且还具有抗拒微生物入侵的生物特性。当皮肤粘膜
4、受损时,就成为微生物入侵的门户。b、 细胞死亡即成为微生物的营养,也阻碍各种防御功能的发挥。不正确的和粗暴的手术操作和治疗,均可直接或间接破坏组织的生机。c、 异物的存留,干扰局部组织的防御功能,成为细菌的藏身之处。d、 菌群平衡失调,例如在抗生素的不正确的使用后,肠道内难辩梭菌或霉菌就大量繁殖,形成交替感染。2) 全身防御功能障碍抵御微生物的侵袭也有赖于正常的全身防御功能,当全身防御功能低下时,不但进入人体组织的微生物能形成侵袭性感染,而原本牺居于肠道或呼吸道的微生物也可侵入,形成条件性感染。使全身防御功能降低的原因A、年龄 婴幼儿和老年人的免疫功能较低。B、营养不良:特别是蛋白缺乏,可以使
5、全身防御功能显著降低。C、肥胖:因为脂肪的血液循环较差,所以肥胖者切口感染率较高。D、休克、肾上腺素类药物及寒冷:这些因素可引起持久的血管收缩,延迟中性白细胞进入组织。持久的低血压也能使巨噬-单核细胞功能衰退。E严重的创伤(包括大面积烧伤)和大手术:可使各项防御功能在不同程度上降低。F免疫功能低下:影响免疫功能的先天性缺陷和获得性疾病,如癌症,显著地增高感染发生率。G免疫抑制状态:由抗癌药物、类放射药物、放射治疗及组织移植时应用免疫抑制疗法和其他化学疗法造成的骨髓抑制和免疫抑制状态,极易诱发感染。H 药物:许多抗生素,如四环素、二甲胺四环素、氯霉素、林可霉素、土霉素、链霉素、庆大霉素、卡那霉素
6、及新霉素等,有抑制特异免疫反应的效应。局部应用甲磺灭脓和磺胺嘧啶银,可抑制中性白细胞的趋化作用。I糖尿病:糖尿病病人容易发生感染(二)外科感染的演变与转归1、按感染侵入组织的程度可分为:a、 创面细菌定居 创面表浅感染时,细菌未侵入创面下的健康组织,一般仅有轻微的全身症状。b、 侵袭性感染不伴有败血症 微生物已侵入伤面下的健康组织,甚至血管壁,但未进入血液,可伴有中等程度到剧烈的全身症状,严重时可威胁生命。c、 侵袭性感染伴有败血症 微生物不但侵入创面下的组织,并进入血液孳生繁殖.d、 亚临床感染 微生物侵入人体后,虽无明显的临床表现,但是人体与该微生物之间已继续了相互的作用,因而产生可测定的
7、免疫反应。e、 带菌者 是指体内有特异微生物定居的人,虽无微生物存在的临床征候,但可以培养出该微生物,带菌者可能以往曾患过此种微生物所引起的疾病,如伤寒,带菌者可能是短暂的间隙的或慢性的。带菌者也可能以往未患过此种微生物所引起的疾病,如乙肝病毒带菌者。f、 医院内感染 是指在医院内发生的感染,或由在医院内获得的微生物所引起的感染。常见的外科感染有:切口感染; 静脉输液后静脉炎;体腔内感染;开放性损伤(烧伤)感染等。滥用抗生素已成为控制医院感染的严重障碍,因为它会使医院内感染的主要致病菌迅速获得耐药性。2、转归a、 炎症好转 完全消退 药物治疗有效,免疫系统能较快清除微生物。b、 组织坏死局部化
8、脓 人体抵抗力占优势,感染局限化,形成脓肿,小的脓肿可吸收消退,大的脓肿需引流。c、 炎症扩散 蔓延至邻近组织,病菌毒性大,数量多和宿主抵抗力低,微生物侵入淋巴或血液而播撒成菌血症、败血症、脓毒血症,产生全身感染。d、 转变慢性炎症 病菌仅少量残存,急性炎症细胞浸润减少而转变为慢性,或远处迁徒病灶形成。条件适宜时可再次发作。(三)外科感染的诊断为了有效地治疗感染和防止局部感染的扩散而演变成威胁机体功能甚至生命的侵袭性感染,必须及早做出外科感染的诊断。1、临床表现大多数病人可能有畏寒,随之体温升高,脉搏增快,局部典型的红、肿、热、痛等急性炎症表现。也可发生患肢功能受限。局限性感染的最重要的体征是
9、有压痛的包块存在。但这些也可以由于用强烈的免疫抑制剂或抗生素治疗后而被掩盖.。术后切口感染很少在3天内发生,其最早的表现是硬结,疼痛,发红,而疼痛往往被忽视。感染侵袭的某个脏器会出现该脏器或系统功能异常。2、实验室检查和影像学检查1)血液:大多数细菌感染时血液中的白细胞增生和核左移现象。病毒感染时可见淋巴细胞增多。结核感染时单核细胞增多。寄生虫或过敏反应时嗜酸细胞增多。严重的细菌感染时或抗生素治疗 中发展起来的感染可在白细胞内见中毒颗粒。正常白细胞计数为410 9/L10x109/L,超过25呈类白血病样反应。2)尿:可以见白细胞,3)细菌学检查:感官可见分泌物或脓液,闻及气味,颜色、粘稠度。
10、涂片镜检,做革兰氏染色,以区别是革兰阳性菌还是革兰氏阴性菌。细菌培养:用分泌物或脓液及血液,同时做药物敏感试验。4)、组织学检查:取病灶和淋巴结有助于诊断。5)X线检查:腹部平片有助于肠梗阻或有腔器官的诊断,5、超声检查:对感染的脓肿进行定位。(四)外科感染的治疗外科感染的病原菌有很多,常见的病原菌有:葡萄球菌,链球菌;大肠杆菌;绿脓杆菌;变形杆菌;克雷伯杆菌;肠杆菌;沙雷菌;淋病奈毖菌;特异性感染:结核杆菌;破伤风杆菌和梭状芽孢杆菌;真菌感染。1、外科感染的治疗的原则:应用抗生素,外科治疗外科应用抗生素的基本原则:及早确认感染性疾病的病原菌;熟悉选用药物的适应证;抗菌活性和药动学及不良反应;
11、按照病人的生理、病理、免疫等状况合理用药;慎重使用抗生素抗菌药物;选用适当的给药方式、剂型、剂量和给药时间及疗程;强调综合治疗的重要性。 对病毒性疾病或估计为病毒性疾病不宜用抗菌素;发热原因不明者不宜用抗菌药物;皮肤、粘膜等局部应用抗菌药物应尽量避免;预防性应用、治疗应用和联合应用抗菌药物均严格掌握适应症。2、外科治疗:1)切开引流-目的是排除感染的局部的细菌、死白细胞和坏死组织,解除感染组织内的压力,减少毒素的吸收量。一旦脓肿形成,以立即切开引流,穿刺排脓的效果差,有些部位的感染不能等到脓肿形成,而应予及早切开。2)切除坏死的组织-有利于控制感染。3)切除感染的组织和器官 以消灭感染。第二节
12、、常见的外科感染一、局部急性感染1、疖 诊断:疖多发生在毛发与皮脂腺较多的部位,一般无全身症状,只有局部炎性症状。致病菌多为金黄色葡萄球菌。面部的疖(特别是鼻与口角间的三角区)危险性较大,如被挤压或处理不当,细菌或脓栓易进入血液,造成颅内感染,引起化脓性海绵状静脉窦炎或脑膜炎,而威胁生命,应予紧急处理。糖尿病病人易发生疖。疖一般为一个毛囊发炎。症状较轻。治疗:一般不需用抗菌药物,疖中心有腐肉脓头,可用尖刀或针头挑破将其去除,或用2%碘酒或石炭酸液烧灼以利引流。2、痈诊断: 痈较疖的症状为重,为多个毛囊发炎。局部红肿区较大,疼痛剧烈。数日后可出寒战、发热、乏力、头痛,头晕等。致病菌多为金黄色葡萄
13、球菌或白色葡萄球菌。治疗: 应给予抗菌素,剂量应足量,必要时可静脉途径给药。抗菌素一般用青霉素类和大环内酯类等。局部处理应及时手术处理,对脓肿进行切开引流,去除坏死组织,使脓液引流通畅。3、急性蜂窝织炎诊断: 是指疏松结缔组织的急性感染。可因皮肤损伤、血行播散和附近感染病灶蔓延所引起。其致病菌多为溶血性链球菌。发生在皮下、筋膜下、肌肉间隙以及深部蜂窝组织。发病后局部出现红、肿、热痛及压痛,表面皮肤可产生水泡。红肿以中心部明显,四周逐渐减轻。较深部位者局部炎症不明显,炎症部位的功能常发生障碍。全身症状较重,尤其深部感染全身症状比局部症状明显。严重者可引起全身化脓性感染。寒战、高热、乏力及精神不振
14、等。治疗: 患者应卧床休息,必要时补液或输血。常规使用抗生素,严重者需大剂量静脉给药。局部早期可热敷或物理疗法,已化脓者应及时切开引流。切口应够大够深。有时须多行多切口引流,以浸有药物的纱条填充引流,4、 急性淋巴管炎与淋巴结炎诊断: 是指病菌从皮肤、粘膜破损处或其他感染病灶侵入淋巴液,导致淋巴管与淋巴结的急性炎症。感染常沿淋巴管走行方向蔓延,常在肢体上有一条或多条红线,有明显压痛,病变蔓延较快。急性淋巴管炎如扩散至血液循环时,可引起败血症。在感染蔓延的相应的淋巴结肿大。患者有头痛、乏力、恶心、呕吐、寒战、高热等,严重者可神志不清、谵妄或昏迷。淋巴结炎常继发于身体其他部位的感染,(如中耳炎、扁
15、桃体炎、咽喉炎、牙周炎等),脚癣感染可引起腹股沟淋巴结肿大,手部外伤和感染可引起腋窝淋巴结肿大。治疗: 首先应积极治疗原发疾病,如损伤、感染伤口、龋齿、扁桃体炎及中耳炎等。病人应适当休息,抬高患肢,使用抗生素,严重者需大剂量静脉给药,抗生素需足量给药。局部可用热敷和物理疗法,化脓者还需切开引流。5、 手部急性化脓性感染诊断:手部感染大多数由外伤引起,如:针刺、剪指甲过深,逆剥新皮倒刺等轻微外伤。病菌主要是金黄色葡萄球菌。常引起甲沟炎、脓性指头炎、手掌侧化脓性腱鞘炎、滑囊炎、掌深间隙感染。局部红肿,痛,功能障碍。治疗:甲沟炎早期局部鱼石脂软骨外敷,并口服抗生素,已成脓时立即切开引流。脓性指头炎初
16、期抬高患肢,肿胀明显应切开引流,切口在末节指侧面作纵向切,以免术后瘢痕形成影响功能与感觉。急性化脓性腱鞘炎和化脓性滑囊炎与掌深间隙感染应早期使用抗生素,抬高患肢,如无好转应切开减压,并放置乳胶片引流。二、全身感染全身化脓性感染包括败血症、脓血症、毒血症,而以败血症最为多见,实际上三者常同时发生,为混合感染。全身化脓性感染继发于严重而污染的损伤,以及身体局部的化脓性感染病灶。常见的致病菌为金黄色葡萄球菌、链球菌、大肠杆菌、绿脓杆菌和变形杆菌。(一)诊断:败血症、脓毒血症、和毒血症在临床上常有共同的症状,可根据其临床表现、实验室检查等来明确诊断。1、 败血症:血液循环中有细菌,迅速繁殖生长,故血液
17、培养呈阳性。分为革兰氏染色阳性细菌败血症和革兰氏染色阴性细菌败血症。A、 革兰氏染色阳性细菌败血症:多见于严重的痈、急性蜂窝织炎、骨与关节化脓症与大面积烧伤,致病菌主要是金黄色葡萄球菌,产生外毒素,可使周围血管麻痹、扩张。临床表现的特点一般寒战少见,发热呈稽留型或弛张型,多有皮疹。患者多有谵妄或昏迷,易发生转移性脓肿,并常伴发心肌炎。患者发生感染性休克较晚,血压下降也慢。B、 革兰氏染色阴性细菌败血症:病原菌主要为大肠杆菌、绿脓杆菌、变形杆菌、克雷氏细菌及厌氧的脆弱类杆菌等。胆道感染、泌尿道感染、肠道感染和大面积烧伤后感染多见。这类杆菌所产生的内毒素可引起血管活性物质的释放,使血管扩张,血液淤
18、滞并形成微血栓,致使循环量减少,很容易造成感染性休克。临床上患者突然寒战,继之发热,呈间隙型,严重时体温不升或低于正常。白细胞计数增加不明显。C、 厌氧菌败血症多见于新生儿、青年、糖尿病、动脉硬化、肝硬化及恶性肿瘤者也易发生。入侵途径主要为胃肠道。临床特点除有寒战、高热、大汗外,可有黄疸及贫血,局部组织易发生坏死,且可引起脓毒性血栓性静脉炎。2、 脓血症:痈,脓性指头炎、急性骨髓炎、化脓性中耳炎,心内膜炎,及开放性损伤继发的感染等。临床特点:寒战,继之高热 ,呈阵发性,因细菌栓子进入血循环是间隙性的,在间隙期体温可正常。体温波动较大,忽高忽低,可波动在34度,呈弛张热。可随血循环到达身体的各个
19、组织形成脓肿。(二)、治疗:由于这类疾病病情危重,损害常遍及全身各个脏器,故一旦出现,立即积极处理,尽快控制感染和治疗原发病及增强身体抵抗力,对不同的并发症采取相应的措施。1、一般治疗:绝对卧床休息,保暖,有高温者用酒精擦浴,冷水灌肠、冰袋冷敷或药物降温。烦躁时给予镇静药物,保持水、电解质平衡,按需补液与输血,合并有休克时应首先抢救休克,加强营养等支持疗法。2、局部病灶处理:尽早将原发病灶清除,如脓肿切开排脓,伤口内坏死组织或异物清除,急性腹膜炎时或其他脏器炎症的要及时手术处理。3、抗菌药物的应用:所有患者均应做血培养及药物敏感试验,作为用药的指导。如诊断已基本肯定,而病原菌尚未明确时,可根据
20、原发病感染的情况选用有效的两种抗生素联合应用。待病原菌确定后根据药敏的结果使用抗生素。对耐药菌株宜采用两种以上的抗生素联合使用。三、破伤风由破伤风梭状芽孢杆菌所引起,它广泛存在于人及动物的粪便中,在土壤中能生长存活。任何损伤均有导致破伤风感染的可能,特别伤口较深的、组织广泛缺血坏死或异物存留、引流不畅及合并感染时更有利于其生长繁殖。破伤风细菌产生两种毒素,一是溶血毒素,为细菌繁殖提供良好的条件;另一种是神经毒素(又叫痉挛毒素),可进入中枢神经系统作用于中枢,产生肌肉痉挛及颠痫样发作。诊断:有损伤史,不一定能见到伤口,因此破伤风的潜伏期时间不定,一般为460天,多数为12周,有时伤口已愈合,(最
21、为常见的破伤风为新生儿脐带处理不当及消毒不严)。多半为7天,又称为7日疯。临床表现:主要表现是前期有乏力,头疼,头晕、失眠及伤口周围附近的肌肉牵扯痛。发病后患者多不安静,易激惹。逐渐出现肌肉痉挛性强直,常从面部肌或颈部肌肉开始,出现典型的苦笑或痉笑;当面部的咀嚼肌痉挛时出现牙关紧闭,张口受阻;喉部肌肉痉挛时引起吞咽困难,重者可引起窒息;背部筋肉痉挛时则出现典型的角弓反张。病情继续发展全身肌肉都可痉挛,每次发作时间可有数秒至数分钟不等,其发作频率常逐渐增强,甚至可发生肌肉断裂、骨折或脱位等并发症。任何刺激如声音、搬动、光线、及注射等均可引起痉挛的发作或延长发作时间。病人神志清醒,十分痛苦,忧虑不
22、安。大多数直至死亡时仍清醒。死亡原因(1)喉头发生持续的痉挛,引起窒息;(2)长期频繁的抽搐导致过度消耗,使心、肺等功能衰竭;毒血症及肺部并发症。鉴别诊断:1、 化脓性脑膜炎:可有颈项强直和角弓反张等症状,很易与破伤风混淆.但化脓性脑膜炎一般无咀嚼肌痉挛,亦非阵发性发作。患者往往有高热、头痛、喷射状呕吐及嗜睡、神志不清或昏迷等。脑脊液穿刺可发现压力升高,镜检有大量白细胞。或脓细胞。可予以鉴别。2、 狂犬病:有被狂犬咬伤的病史,发病后主要为吞咽肌发生痉挛。咽肌应激性增强,每当听到水声或看到水后咽肌立即发生痉挛剧痛,且不能下咽,患者有大量流涎,有明显的恐水现象.发病后常有高温,过度兴奋感觉敏感及强
23、直性或痉挛性抽搐等.治疗:: 破伤风一旦发生,大多数病情危急,死亡率较高,故必须采取有效的综合措施,单一的方法不能有效控制。包括清除毒素来源,中和游离毒素控制与解除痉挛,保持呼吸道通畅,防止并发症.1、 首先要控制肌肉痉挛,可减少体内消耗,减轻病人痛苦,防止诸如窒息等威胁生命的并发症.让患者在安静的、避光的暗室中接受治疗,用镇静剂维持病人的镇静,使用解痉剂,对新生儿要慎用镇静解痉药物,应酌情用呼吸兴奋剂。2、 中和游离毒素。抗毒素只在早期有效,如毒素已与神经组织结合则难以有效。一般用量是1万6万单位,分别肌肉与静脉注射或在伤口周围,使用前要做皮内过敏试验。还可使用破伤风人体免疫球蛋白,也只在早
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