糖皮质激素类药物在肾脏疾病中的使用规范2013年版.doc
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1、糖皮糖皮质质激素激素类药类药物在物在肾脏肾脏 疾病中的使用疾病中的使用规规范范 ( (2013 年)年) 解放解放军军第一七五医院第一七五医院 二二一三年五月一三年五月 前前 言言 糖皮质激素类药物(以下简称糖皮质激素)在肾脏疾病的诊断和治疗上广 泛应用。为规范我院糖皮质激素的临床应用,避免或减少不良反应,保障患者 的用药安全,提高疗效及降低医药费用,根据中华医学会编著,人民卫生出版 社出版的临床诊疗指南肾脏病学分册 、 糖皮质激素类药物临床应用指导 原则 ,制定第一七五医院糖皮质激素类药物在肾脏疾病中的使用规范 。 目 录 第一章第一章 糖皮质激素概述糖皮质激素概述 - - 1 1 - -
2、一、糖皮质激素的定义 .- 1 - 二、糖皮质激素的作用机理 .- 1 - 三、糖皮质激素的分类及常用药物 .- 1 - 四、糖皮质激素的不良反应 .- 3 - 五、使用糖皮质激素的注意事项 .- 3 - 六、糖皮质激素在特殊人群中的应用 .- 5 - 第二章第二章 糖皮质激素临床应用管理糖皮质激素临床应用管理 - - 6 6 - - 第三章第三章 糖皮质激素在肾脏疾病中的治疗原则糖皮质激素在肾脏疾病中的治疗原则 - - 7 7 - - 一、肾小球疾病 .- 7 - 1、肾病综合征- 7 - 2、新月体肾炎- 9 - 3、狼疮性肾炎- 10 - 4、系统性血管炎- 11 - 二、间质性肾炎 .
3、- 11 - 三、肾脏移植排斥反应 .- 12 - - 1 - 第一章第一章 糖皮质激素概述糖皮质激素概述 一、糖皮质激素的定义一、糖皮质激素的定义 糖皮质激素(Glucocorticoid,GC)是由肾上腺皮质束状带合成和分泌的一 类激素的总称,其特征是具有 21 个碳原子的典型的固醇结构,其代表是皮质醇。 正常人体每天皮质醇的分泌量约 20mg,由下丘脑垂体(HPA)通过促肾上腺 皮质激素(ACTH)控制,具有 24 小时的生物节律,凌晨血浆内浓度最低,随 后血浓度升高,上午 8 点左右血浓度最高。 二、糖皮质激素的作用机理二、糖皮质激素的作用机理 主要包括四个方面,不同剂量和用法时,作用
4、机制和途径不完全相同。小 剂量时,糖皮质激素主要通过与其受体结合而调节相关基因的转录和蛋白表达, 起效较慢。大剂量使用时,则可通过与糖皮质激素受体结合后的非基因效应、 与膜受体结合后的生化效应和与低亲和力受体结合而发挥作用,起效快。 三、糖皮质激素的分类三、糖皮质激素的分类及常用药物及常用药物 (一)按作用时间分类:可分为短效、中效与长效三类。 (表 1) (二)按给药途径分类:可分为口服、注射、局部外用或吸入。 - 2 - 表表 1 1 常用糖皮质激素类药物比较常用糖皮质激素类药物比较 类别类别药物药物 对糖皮质激素对糖皮质激素 受体的亲和力受体的亲和力 水盐代谢水盐代谢 ( (比值比值)
5、) 糖代谢糖代谢 (比值)(比值) 抗炎作用抗炎作用 (比值)(比值) 等效剂量等效剂量 (mg) 血浆半衰期血浆半衰期 (min) 作用持续时间作用持续时间 (h) 氢化可的松1.001.01.01.020.0090812 短效短效 可的松0.010.80.80.825.0030812 泼尼松0.050.84.03.55.00601236 泼尼松龙2.200.84.04.05.002001236 甲泼尼龙11.900.55.05.04.001801236 中效中效 曲安西龙1.9005.05.04.002001236 地塞米松7.10020.030.030.00.751003003654 长
6、效长效 倍他米松5.40020.030.025.035.00.601003003654 注:表中水盐代谢、糖代谢、抗炎作用的比值均以氢化可的松为 1 计;等效剂量以氢化可的松为标准计。 - 3 - 四、糖皮质激素的不良反应四、糖皮质激素的不良反应 糖皮质激素长期应用可引起一系列不良反应,其严重程度与用药剂量及用 药时间成正比,主要有: 1.医源性库欣综合征,如向心性肥胖、满月脸、皮肤紫纹淤斑、类固醇性 糖尿病(或已有糖尿病加重) 、骨质疏松、自发性骨折甚或骨坏死(如股骨头无 菌性坏死) 、女性多毛月经紊乱或闭经不孕、男性阳萎、出血倾向等。 2.诱发或加重细菌、病毒和真菌等各种感染。 3.诱发或
7、加剧胃十二指肠溃疡,甚至造成消化道大出血或穿孔。 4.高血压、充血性心力衰竭和动脉粥样硬化、血栓形成。 5.高脂血症,尤其是高甘油三酯血症。 6.肌无力、肌肉萎缩、伤口愈合迟缓。 7.激素性青光眼、激素性白内障。 8.精神症状如焦虑、兴奋、欣快或抑郁、失眠、性格改变,严重时可诱发 精神失常、癫痫发作。 9.儿童长期应用影响生长发育。 10.长期外用糖皮质激素类药物可出现局部皮肤萎缩变薄、毛细血管扩张、 色素沉着、继发感染等不良反应;在面部长期外用时,可出现口周皮炎、酒渣 鼻样皮损等。 11.吸入型糖皮质激素的不良反应包括声音嘶哑、咽部不适和念珠菌定植、 感染。长期使用较大剂量吸入型糖皮质激素者
8、也可能出现全身不良反应。 五、使用糖皮质激素的注意事项五、使用糖皮质激素的注意事项 (一)尽量避免使用糖皮质激素的情况(一)尽量避免使用糖皮质激素的情况 1.对糖皮质激素类药物过敏; 2.严重精神病史; - 4 - 3.癫痫; 4.活动性消化性溃疡; 5.新近胃肠吻合术后; 6.骨折; 7.创伤修复期; 8.单纯疱疹性角、结膜炎及溃疡性角膜炎、角膜溃疡; 9.严重高血压; 10.严重糖尿病; 11.未能控制的感染(如水痘、真菌感染) ; 12.活动性肺结核; 13.较严重的骨质疏松; 14.妊娠初期及产褥期; 15.寻常型银屑病。 但是,若有必须用糖皮质激素类药物才能控制疾病,挽救患者生命时,
9、如 果合并上述情况,可在积极治疗原发疾病、严密监测上述病情变化的同时,慎 重使用糖皮质激素类药物。 (二)慎重使用糖皮质激素的情况(二)慎重使用糖皮质激素的情况 库欣综合征、动脉粥样硬化、肠道疾病或慢性营养不良的患者及近期手术 后的患者慎用。 急性心力衰竭、糖尿病、有精神病倾向、青光眼、高脂蛋白血症、高血压、 重症肌无力、严重骨质疏松、消化性溃疡病、妊娠及哺乳期妇女应慎用,感染 性疾患必须与有效的抗生素合用,病毒性感染患者慎用;儿童也应慎用。 (三)注意停药反应和反跳现象(三)注意停药反应和反跳现象 糖皮质激素减量应在严密观察病情与糖皮质激素反应的前提下个体化处理, 要注意可能出现的以下现象:
10、 - 5 - 1.停药反应:长期中或大剂量使用糖皮质激素时,减量过快或突然停用可 出现肾上腺皮质功能减退样症状,轻者表现为精神萎靡、乏力、食欲减退、关 节和肌肉疼痛,重者可出现发热、恶心、呕吐、低血压等,危重者甚至发生肾 上腺皮质危象,需及时抢救。 2.反跳现象:在长期使用糖皮质激素时,减量过快或突然停用可使原发病 复发或加重,应恢复糖皮质激素治疗并常需加大剂量,稳定后再慢慢减量。 (四)其他注意事项(四)其他注意事项 1.防止交叉过敏,对某一种糖皮质激素类药物过敏者也可能对其他糖皮质 激素过敏。 2.使用糖皮质激素时可酌情采取如下措施:低钠高钾高蛋白饮食;补充钙 剂和维生素 D;加服预防消化
11、性溃疡及出血等不良反应的药物;如有感染应同 时应用抗生素以防感染扩散及加重。 3.注意根据不同糖皮质激素的药代动力学特性和疾病具体情况合理选择糖 皮质激素的品种和剂型。 4.应注意糖皮质激素和其他药物之间的相互作用:近期使用巴比妥酸盐、 卡马西平、苯妥英、扑米酮或利福平等药物,可能会增强代谢并降低全身性皮 质激素的作用,相反,口服避孕药或利托那韦可以升高皮质激素的血药浓度, 皮质激素与排钾利尿药(如噻嗪类或呋塞类)合用,可以造成过度失钾,皮质 激素和非甾体类消炎药物合用时,消化道出血和溃疡的发生率高。 六、糖皮质激素在特殊人群中的应用六、糖皮质激素在特殊人群中的应用 (一)儿童糖皮质激素的应用
12、(一)儿童糖皮质激素的应用 儿童长期应用糖皮质激素更应严格掌握适应证和妥当选用治疗方法。应根 据年龄、体重(体表面积更佳) 、疾病严重程度和患儿对治疗的反应确定糖皮质 激素治疗方案。更应注意密切观察不良反应,以避免或降低糖皮质激素对患儿 生长和发育的影响。 (二)妊娠期妇女糖皮质激素的应用(二)妊娠期妇女糖皮质激素的应用 大剂量使用糖皮质激素者不宜怀孕。孕妇慎用糖皮质激素。特殊情况下临 床医师可根据情况决定糖皮质激素的使用,例如慢性肾上腺皮质功能减退症及 先天性肾上腺皮质增生症患者妊娠期应坚持糖皮质激素的替代治疗,严重的妊 - 6 - 娠疱疹、妊娠性类天疱疮也可考虑使用糖皮质激素。 (三)哺乳
13、期妇女糖皮质激素的应用(三)哺乳期妇女糖皮质激素的应用 哺乳期妇女应用生理剂量或维持剂量的糖皮质激素对婴儿一般无明显不良 影响。但若哺乳期妇女接受中等剂量、中程治疗方案的糖皮质激素时不应哺乳, 以避免经乳汁分泌的糖皮质激素对婴儿造成不良影响。 - 7 - 第二章第二章 糖皮质激素临床应用管理糖皮质激素临床应用管理 一、严格限制没有明确适应证的糖皮质激素的使用,如不能单纯以退热和 止痛为目的使用糖皮质激素。 二、冲击疗法需具有主治医师以上专业技术职务任职资格的医师决定。 三、长程糖皮质激素治疗方案,需由相应学科主治医师以上专业技术职务 任职资格的医师制定。先天性肾上腺皮质增生症的长程治疗方案制订
14、需三级医 院内分泌专业主治医师以上专业技术职务任职资格的医师决定。随访和剂量调 整可由内分泌专业主治医师以上专业技术职务任职资格的医师决定。 四、紧急情况下临床医师可以高于上条所列权限使用糖皮质激素,但仅限 于 3 天内用量,并严格记录救治过程。 - 8 - 第三章第三章 糖皮质激素在肾脏疾病中的治疗糖皮质激素在肾脏疾病中的治疗 原则原则 一、肾小球疾病一、肾小球疾病 1、肾病综合征、肾病综合征 肾病综合征(nephrotic syndrome)是指因多种病因及发病机制所致的严重 蛋白尿及其引起的一组临床症候群。其最基本的特征为大量蛋白尿(3.5gd-1 或 3.5g1.73m-224h-1)
15、 ,常伴有低白蛋白血症(30gL-1) 、水肿和高脂血症。 肾病综合征病理类型包括微小病变肾病、局灶节段性肾小球硬化、膜性肾病、 膜增生性肾小球肾炎、系膜增生性肾小球肾炎等。 【治疗原则治疗原则】 1.一般治疗:避免肾毒性药物并预防感染。饮食中蛋白质摄入量 1gkg-1d- 1。 2.对症治疗:利尿消肿、降脂、抗凝,减少尿蛋白,提高血浆胶体渗透压。 3.免疫治疗:糖皮质激素或联合免疫抑制剂(环磷酰胺、环孢素 A、吗替 麦考酚酯等) 。 【糖皮质激素的应用糖皮质激素的应用】 根据病理类型制订免疫治疗方案。 1.微小病变肾病:糖皮质激素对微小病变肾病治疗效果较好。 儿童患者,推荐泼尼松(龙)口服
16、60mgm-2d-1(不超过 80mgd-1)或甲泼 尼龙 48mgm-2d-1,46 周后约 90%的患者尿蛋白可转阴,改为隔日泼尼松 (龙)40mgm-2或甲泼尼龙 32mgm-2, 标准疗程是 8 周,但停药后易复发。 为减少复发率,可在隔日疗法 4 周后,每月减少总剂量的 25%,总疗程持续 6 个月以上。第一次复发者,可仍单用足量糖皮质激素;频繁复发者,则糖皮质 激素加用免疫抑制剂。 成人患者,糖皮质激素疗效较儿童略差,常需要更长时间治疗。起始剂量 以泼尼松(龙)1 mgkg-1d-1(最大剂量不超过 80mgd-1)或甲泼尼龙 0.8mgkg- 1d-1。约 60患者于足量糖皮质激
17、素治疗 8 周获得缓解,尚有 1520患者 - 9 - 于治疗后 1216 周获得缓解。故如足量激素治疗 8 周未获得完全缓解时,排除 可逆因素和合并症后,可适当延长足量激素治疗至 1216 周,但需注意防治副 作用。完全缓解 2 周后开始减量,每 2 周减去原剂量的 510,并以每日 或隔日 510mg 或甲泼尼龙 48mg,维持较长时间后再停药,根据病情选择 疗程,一般总疗程不短于 46 个月。对于复发者,建议足量糖皮质激素加用免 疫抑制剂治疗。 2.局灶节段性肾小球硬化:对于表现为肾病综合征的局灶节段性肾小球硬 化患者,糖皮质激素治疗方案可参照微小病变肾病,但维持治疗时间需酌情延 长。单
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