美国心脏协会更新血压测量方法建议的介绍及高血压相关概念.doc
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1、美国心脏协会更新血压测量方法建议的介绍及高血压相关概念 我国和发达国家一样,面临着高血压病患者日益增多的趋势。根据2004年卫生部公布的“中国居民营养与健康状况调查”资料,我国18岁以上居民高血压患病率为188,与1991年相比,患病率上升31;即1991年全国调查有高血压患者9000万,现在全国则约有高血压患者1亿6千万,且随年龄增长,高血压的发病率持续增高。 高血压是心血管疾病重要的独立危险因素。测量血压是临床实践中最重要的检查手段之一。临床血压测量的金标准是利用汞柱式血压计由训练有素的医生听诊柯氏音。但是已有证据表明,不准确的血压测量可导致大量高血压患者的漏诊和误诊。而血压的精确测量对于
2、分类、确定与血压相关的危险分层以及指导治疗是非常重要的。为了给临床医生提供标准的血压测量建议,了解血压测量中误差的来源,减少误差,防止过度治疗和治疗不足,美国心脏协会(AHA)公布了新的血压测量建议(Hypertension,2005;45:142-161),以便达到血压的精确测量。以下将介绍美国心脏协会更新血压测量方法建议及高血压相关概念。 第一节 人类血压测量的方法 一、血压测量的方法 自人们开始测量血压始,听诊法即为血压测量的主要方法,但是这种方法正逐渐被其他更合适的自动测量装置所取代。 1血压测量的仪器及方法 (1)听诊法-汞柱式血压计、无液气压计、混合型血压计:听诊法为血压测量的基本
3、方法。其基本原理是将袖带缚于上臂充气至收缩压以上,阻断肱动脉的血流;当缓慢放气时,肱动脉血流再次出现,并且其伴随的声音(Korotkoff音,即柯氏音)可以通过放置于袖带下方的听诊器听到。将第1相音的起始作为收缩压,第5相音为舒张压,与直接的动脉内血压测量结果相比,收缩压偏低而舒张压偏高,有作者提到这两种方法之间的差异在一些个体可达25mmHg。过去曾有一些关于将柯氏音第4相还是第5相定为舒张压的争论,但是由于第4相音所测动脉内舒张压较第5相音更高,而且较第5相更难识别。因此现在一般都以第5相音作为舒张压,除非这种声音的消失不能可靠的鉴别,甚至在袖带完全放气后仍可听到。例如在孕妇,动静脉瘘(如
4、:血液透析)及主动脉瓣关闭不全患者。用以观察高血压治疗获益的大型临床实验大多以第5相音为舒张压。 老年高血压患者,脉压较大,柯氏音在收缩压和舒张压之间听不到,当袖带继续放气时又出现。这种现象被认为是听诊无音间隙。听诊无音间隙可以采取充气前使手臂上举过头30秒,随后复位测量的方法消除。 1)汞柱式血压计:汞柱式血压计常被认为是临床测量血压的金标准,目前仍然是诊室或医院首选的血压测量方法,但这种情况在不久的将来会发生改变。汞柱式血压计与其他装置比较发生故障少。它的独特之处在于设计简单,不同品牌的精确性没有显著差异。然而,有医院调查发现21的血压计存在技术问题而影响其精确性,而另一项研究中则达50。
5、 2)盒式血压计:这种血压计随着袖带内压力增加,通过金属充气装置的机械系统记录血压,显示在圆形刻度盘上。这种血压计稳定性差,没有汞柱式血压计精确,并且需要定期校准。不同生产厂商生产的盒式血压计精确性差异较大。在过去10年中关于盒式血压计的精确性的4项研究结果显示,其不精确范围从144,小刻度盘产生这种误差较其他装置会更大。 3)混合式血压计:这种装置是电子和听诊装置结合而产生,因此称为混合血压计。它的主要特点是汞柱被电子压力计量器取代。血压测量方法与汞柱式和盒式血压计方法相同,由测量者听诊柯式音。袖带内压力可在有刻度的模拟汞柱或盒式显示器上显示。由于它结合了汞柱式和电子血压计的许多优点,若电子
6、设备足够精确,这种混合式血压计终将取代汞柱式血压计。 (2)示波技术:其原理是当逐渐放气时,血压计袖带内压力的振动被记录,最大振动对应于平均动脉内压力,这种振动恰好高于收缩压并已持续到舒张压以下,据此通过经验公式间接推算收缩压和舒张压。这种方法的优点是不需放置传感器,因此袖带的位置不重要。另一优点是不易受外界噪声的干扰。其主要问题在于振幅除了受血压影响外,还受其他因素的影响,其中最主要的是动脉弹性。因此,对动脉弹性差及脉压宽的老年人平均动脉压被明显低估。以模拟的压力波对不同生产厂家产品之间的差异研究结果显示,收缩压是120mmHg时,不同装置记录的压力低至110mmHg,高至125mmHg。这
7、种装置的另一个缺点是在体力活动时不能很好的工作。 这种示波技术已被成功应用于动态血压和家庭血压监测,与动脉内和听诊法测量结果有较好的一致性,而动态血压监测优于价廉的家庭血压监测装置。 (3)手指袖带测量方法:这种方法以“无负荷动脉壁”为工作原理,通过压力袖带下的光容积描计器检测手指动脉搏动。容积描计器输出的信号用以形成伺服环路,调节袖带内的压力使动脉始终处于开放状态。袖带内压力的震动被检测到而且在大多数个体类似于动脉内压力波。尽管这种方法与肱动脉压力比较可能偏高或偏低,但它能精确的反映收缩压和舒张压的变化,并且袖带可保持2小时以上充气状态,可连续24小时监护。 由于这种方法价格高,不方便,相对
8、不精确,目前尚不适于临床使用。它主要用于评估短期血压变化和血压变异性。药店出售的手指血压测量仪采用的不是这种方法。 (4)超声技术:这种方法是将超声传感器和接收器放置于血压计袖带下的肱动脉上,当袖带放气时,收缩压推动动脉管壁运动引起反射声波的多普勒频谱,此时记录到的是收缩压,动脉移动减弱的瞬间,记录到的是舒张压。这种方法检测的是血流的起始,对测量婴儿和儿童的收缩压有特殊的价值。 对柯氏音太低的患者(如肌萎缩者),把探头置于肱动脉上有助于检测收缩压,并且这种技术可以用于测量踝臂指数(anklearm index),即肱动脉收缩压与胫后动脉压收缩压的比值,以获得反映外周动脉疾病的指数。 (5)压力
9、测定法:其原理是当动脉被压到骨面上时,其搏动与动脉内压力成一定比例,将一组传感器放置于动脉上,能够检测每一个脉搏的血压。由于桡动脉正好位于桡骨的上方,这种原理常用来测量腕部的血压。但由于需对每个患者进行校正,不适于临床应用。 这种方法的另一种用途是,单个传感器手动置于桡动脉记录压力波形,同时测量肱动脉收缩压和舒张压,以估计中心动脉压。与直接心导管技术测量主动脉压比较,这种估计值和实测值不很一致,因此未推荐常规临床应用。 2测量部位 (1)手臂:上臂是血压测量的标准部位,听诊器置于肘部肱动脉上。对腕部和手指的血压监测也逐渐常用,但动脉不同部位收缩压和舒张压存在很大的变异。一般而言,越远端动脉收缩
10、压越高,舒张压越低。主动脉与外周动脉的平均动脉压仅相差12mmHg。 (2)腕部:腕部血压测量的优点是装置较手臂式血压计小巧,并且因腕部直径受肥胖影响较小,故可用于肥胖者。潜在的问题在于腕和心脏的相对位置不同所产生的流体静力学影响导致系统性误差,可通过读数时保持腕和心脏在同一水平来避免。腕部测量血压是有潜力的方法,但还需进一步评估。 (3)手指:目前此种方法尚不精确,因而不推荐使用。 二、测量血压需注意的问题 1测量的有效性临床使用的任何血压计都需进行精确性检验。只有通过这种检测的血压计才能在临床使用。但这并不意味着它对每一位患者都能有精确的读数。 2受测者准备许多与受测者有关的因素可引起血压
11、测量的偏差。包括室内温度、运动、饮酒或吸烟、手臂位置、肌肉紧张、膀胱充盈、讲话和环境噪声等。患者应脱去袖带部位所有衣物,舒适的坐在椅子上,后背靠着椅背,一只手放在扶手上,双腿不交叉,置于上臂的袖带中央与右心房处于同一水平。首次就诊者应测量双上臂血压,测量时患者要尽量放松,避免谈话,第一次测量前应休息5分钟。 3血压计的选择测量诊所血压的金标准是汞柱式血压计,但考虑到水银污染环境,某些医院禁止使用这种血压计,而以其他类型的血压计代替。然而由于替代血压计没有被正式接受,诊室测量仍常规使用汞柱式血压计,而且这种汞柱式血压计是评价其他非水银血压计准确性的重要工具。 4袖带大小理想的袖带气囊长度是臂围的
12、80,宽度至少是臂围的40(长宽比2:1),最近一项研究比较了动脉内压力和听诊血压,结果显示,袖带宽度为臂围的46时误差最小,推荐的袖带大小为: 上臂围2226cm,袖带尺寸12cm22cm(较小成人) 上臂围2734cm,袖带尺寸16cm30cm(标准成人) 上臂围3544cm,袖带尺寸16cm36cm(较大成人) 上臂围4552cm,袖带尺寸16cm42cm(大腿袖带) 每个袖带均应标明适用的臂围的范围以便能正确的使用。异常肥胖患者上臂粗而短,此时可将袖带包在前臂听诊桡动脉音(可能高估收缩压),或者用一个证实有效的腕部血压计。 5受测者体位血压测量最常采用的体位是坐位或仰卧位,但这两种体位
13、所测血压有差别。坐位测量的舒张压较仰卧位高(约5mmHg),收缩压尚有争议,如果严格调整袖带的位置使之与右心房在同一水平,仰卧位的收缩压较直立位高8mmHg。此外背部和腿的位置也有影响,如果背部没有支撑,舒张压升高6mmHg,双腿交叉可使收缩压升高28mmHg。 在仰卧位右房的位置大约在床与胸骨水平中间,因此如果上臂放在床上,将低于心脏水平,因此当仰卧位测血压时应在手臂下面垫一枕头。坐位时,右房水平位于胸骨中点或第四肋水平。 6手臂的位置血压测量时手臂位置很重要,如果上臂位置低于右心房水平(如坐位时上臂下垂,测得值将偏高,同样如果上臂高于心脏水平,读数将偏低。这种差异归因于流体静力学影响,相差
14、可达10mmHg或以上,每高于或低于心脏水平2英寸(1英寸=254厘米),血压相差2mmHg。其他生理因素包括肌肉张力也可影响血压测量,如果受测者的非测量侧上臂高举或做等长运动将使血压升高。 7左右手臂血压的差别几项研究比较了双上臂测量血压值的差别,大部分采用听诊法,发现有差异。但这种差异没有固定的模式,不能以患者的左利手和右利手而定。一项包括400人的大型研究显示两上臂没有系统性差异,但是20的人血压差别超过10mmHg,因此推荐第一次检查时应测量双上肢血压,这有助于检出主动脉狭窄及上肢动脉阻塞。当双上肢血压不一致时,采用数值较高侧手臂测量的血压值。在乳腺切除的妇女,除非存在淋巴水肿,双上臂
15、的血压均可采用。 8袖带和听诊器的位置应选择与受测者上臂围大小合适的袖带。检查者首先触诊肱动脉,将袖带气囊中部放置于上臂肱动脉的上方(注意袖带边缘不要卷起以免袖带起止血带的作用)。袖带的下缘在肘窝的上方23cm,以便放置听诊器。如果袖带与听诊器接触将会产生噪声,影响测量。尽管研究显示用钟型和膜型听诊器测量结果没有差别,建议最好用钟型听诊器。使用高质量的短管听诊器是准确测量的关键。 9充放气系统测量血压时袖带逐渐充气达到桡动脉搏动消失至少再升高30mmHg,放气速率应均衡。放气速度2mm/s时,测得的收缩压偏低而舒张压偏高。当心率很慢时推荐放气速度为每秒23mmHg或每搏23mmHg。 10观察
16、者观察者是精确血压测量的关键。为了确保血压测量的精确性,观察者必须接受过正规的血压测量培训;采用准确、稳定的设备;认识可能影响受测者血压的相关因素,如紧张和尼古丁摄入;使受测者处于正确的体位;选择合适的袖带和放置位置;采用听诊或自动示波的方法测量血压并准确记录测量值。观察者误差是听诊法使用的重要局限。血压测量不理想的最常见表现是对最终数值的态度。即使通常建议观察者将血压数值精确至2mmHg,但很多临床研究者报导,观察者通常将“0”作为听诊血压的最后数字。 11测量次数当对患者进行数次测量时,第一次往往是最高的。因此每次测量血压至少测2次,中间间隔1分钟,取平均值作为患者的血压。如果两次测量值相
17、差5mmHg,应再进行1至2次测量,计算平均血压值。 12自动测量方法自动示波血压测量仪正逐渐用于诊室、家庭和动态血压检测。自动示波血压计的测量值通常低于在诊室由医生或护士测量的数值。它的优点是消除了测量者误差,减少了白大衣效应,增加了测量次数。其主要缺陷是采用示波法带来的误差,以及绝大多数流行病学的血压数据建立在听诊法测量的基础上。 13白大衣效应和医生护士血压测量的差别最初的高血压流行病学研究和第一个高血压治疗试验(VA cooperative study)均为医生测量血压的方法。自此以后所有的较大型高血压试验均由护士、经过培训的检查者或自动血压测量仪进行测量。对高血压患者(对血压正常者不
18、一定),由医护人员测量的血压较日间平均血压高,这种差别通常认为是白大衣效应。 血压测量时除了医疗环境的影响外,同一患者由医生和护士测量的血压水平也有差别。研究发现,护士测量的平均收缩压及舒张压均低于医生的测量值(约6379mmHg),一般护士的测量值较医生的测量值更接近患者日间平均血压。 三、测量者培训 随着血压测量仪的数量和种类逐渐增加,医务人员、患者及其家属血压测量的次数也增加了。只有通过正规的培训,使测量者使用正确的方法,才能使测量者测得的血压更精确。即使用最新的自动血压计,也要接受培训。培训的方式包括录像、现场演示和练习等。 四、其他场所测量的血压 急救环境中(急诊室、透析室或手术室)
19、的血压测量通常用于判断患者生命体征和容量状态,而不是判断患者有无高血压。在此环境下的血压值并不能作为慢性高血压血压水平控制的依据,而急诊室的较高血压提示应注意患者的随访。公共场所的血压测量设备常常不准确。提高仪器的功能和有效性是这种公共场所的血压测量设备被接受的关键。 五、自 我 测 量 1监测类型最初的自我监测或家中监测使用的是合氏血压计。目前,家中使用的标准监测方法是示波设备(从肱动脉记录血压),但遗憾的是只有很少一部分产品经权威机构验证有效。现在的电子血压计可从上臂、腕部或手指测量血压。尽管越远端测量血压越方便,但上臂血压测量法仍然是标准方法。家庭血压计应每12年检验一次精确度。 2临床
20、应用家中或自我血压监测有很多益处,如相对便宜,能在较长的时间内提供方便的血压监测等,并且有证据表明它可以提高治疗的依从性和血压的控制水平。但目前由于技术、经济和行为的原因,限制了它的广泛应用。并且由于患者不当的测量方法或不能正确的读取数据,使医生不能获得准确的血压信息。应建议患者在血压测量时不要有任何活动,如:运动、吃饭这些可能对血压产生影响的动作。患者应舒适的静坐在椅子上3至5分钟,并使上臂与心脏位于同一水平。需连续测量3次,每次间隔1分钟,取3次的平均值。 3家庭血压正常值大多数高血压患者家中血压低于诊所血压。一项最大的Ohasama研究提出家中血压上限是13784mmHg,在这个水平以上
21、心血管危险增加。美国高血压协会推荐13585mmHg作为正常家中或动态血压的上限。如诊室血压那样,对于某些患者如糖尿病、孕妇和肾功能衰竭,家中测量的目标血压也应更低些。 4自我血压监测的预后意义日本和法国进行的两项前瞻性的研究发现,家中血压测量值预测心血管病事件优于传统的诊室血压。并且,越来越多的证据也表明家中血压预测靶器官损害优于诊室血压。 5远程监测远程监测能将血压数据存储于存储器,并将它们通过电话传输至中心服务器,从而传输给健康服务的提供者。这样可以显著提高患者的依从性,从而更好的控制血压。与动态血压相比它可提供更接近于临床的血压数据。 六、动态血压监测 1监测方法动态血压监测(ABP)
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