肾动脉粥样栓塞.doc
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1、肾动脉粥样硬化肾动脉粥样栓塞一种临床综合征包括根据阻塞肾小动脉粥样物质的量肾功能快速或缓慢减退。肾栓塞发病率随年龄而增长。最重要的非心源性肾栓子是破裂的主动脉粥样斑块。肾动脉粥样栓塞可于弥漫性侵蚀性动脉粥样硬化时自发出现或继发于血管外科手术,血管成形术或动脉造影术。肾动脉粥样栓子典型的为非膨胀性,形状不规则,更易于产生不完全闭塞伴继发性缺血性萎缩而不是肾梗塞。常紧接发生异物反应,引起内膜增生,巨细胞形成和增生和进一步血管腔狭窄。病理反应可能促成肾功能常常于动脉粥样栓塞后38周进行性减退。概述症状肾动脉粥样栓塞有哪些临床表现?肾动脉粥样栓塞在年龄超过60岁的特发性肾衰病人中应怀疑,特别是当存在进
2、展性动脉硬化的体征时。这种疾病常常是隐匿的,缺乏肾梗塞的临床特征。自发出现动脉粥样栓塞者栓塞形成的确切时间较血管外科手术,血管成形术,血管造影术或抗凝治疗(如华法林,纤溶药物)后的病人难以确定。诊断在自发性疾病或临床表现不典型的病人中可能是困难的。在一些病人中,尿沉渣中含血尿,少数有红细胞管型。有这些表现,应怀疑急性肾小球肾炎或血管炎,特别是如果肾外表现存在时。因为多器官的累及,肾动脉粥样栓塞与多动脉炎可能混淆。经皮肾活检似能检测出约75%的病例。栓子内胆固醇结晶在组织固定时可溶解,表现为闭塞血管内具有病理学特征的双凹形,针形裂隙。1检查肾动脉粥样栓塞应该做哪些检查?多数表现为自发性肾动脉粥样
3、栓塞的病人有氮质血症和表现为缓慢进行性肾衰。而那些在血管操作后动脉粥样血栓形成者可发生急性少尿性肾衰。肾衰病人通常无肾脏相关的症状,尽管血管紧张素介导的高血压可在一些病例中发生。尿液分析常为良性的微量蛋白尿,然而偶尔出现肾病范围蛋白尿。在急性期可出现嗜酸细胞增多,嗜酸细胞尿和暂时性的低补体血症。栓塞常常影响其他腹部器官(如胰腺,胃肠道)。分布广泛的外周栓塞的体征(如网状青斑,痛性肌肉小结,明显的坏疽)强烈提示诊断,但不常常出现。视网膜栓塞形成可导致突然失明。在眼底镜检查时可见视网膜小动脉中的橙黄斑。2西医治疗没有治疗可逆转进行性肾衰。对于动脉粥样化的主动脉行外科手术时,肾动脉粥样栓塞的可能性可
4、通过仔细操作减少。3治疗前注意事项1.控制热量:摄入的热量必须与消耗的热量相平衡,要通过合理平衡膳食和加强体力活动,把这种平衡保持在标准体重范围内。2.低脂饮食:少食动物油,代之以植物油,如豆油、花生油、玉米油等,用量为每人每日25号,每月在750克以内为宜。要限制食物中的胆固醇量,每日每人应在300毫克以内。蛋黄以及肝、肾等动物内脏中脂肪含量较高,应少信用。3.低盐饮食:动脉粥样硬化病人往往合并高血压,因而要采用低盐饮食,每日食盐不要超过5克,在烹调后加入盐拌匀即可。如果在烹调中放入盐,烹调出来的菜仍然很淡,难以入口,为了增加食欲,可以在炒菜时加一些食醋、番茄酱或芝麻酱。食醋除可以调味外,还
5、可促进消化和吸收,芝麻酱含钙量高,经常信用可补充钙,钙离子可增加血管内皮的致密性,对防止脑出血有一定好处。4.注意饮水:要少喝含糖饮料,多喝天然饮品和水,尤其在清晨和晚间。饮水的最大好处是可以稀释血液,防止血管栓塞。5.适当运动:只注意饮食调理不能完全阻止动脉粥样硬化的产生,还需适当运动。要接受健康检查,确定身体没有其它的异常现象,才可开始先做走路、散步等较缓和的运动,进一步再进行散步和慢跑,逐步过渡到做持续的慢跑以及爬山、游泳等运动。4诊断本病发展到相当程度,尤其有器官明显病变时诊断并不困难,但早期诊断很不容易。年长病人如检查发现血脂增高,动脉造影发现血管狭窄性病变,有利于诊断本病。治疗措施
6、首先应积极预防动脉粥样硬化的发生(一级预防)。如已发生,应积极治疗,防止病变发展并争取其逆转(二级预防)。已发生并发症者,及时治疗,防止其恶化,延长病人寿命(三级预防)。一般防治措施1.发挥病人的主观能动性配合治疗已有客观证据表明:本病经防治病情可以控制,病变可能部分消退,病人可维持一定的生活和工作能力,病变本身又可以促使动脉侧枝循环的形成,使病情得到改善。因此说服病人耐心接受长期的防治措施至关重要。2.合理的膳食膳食总热量勿过高,以维持正常体重为度,40岁以上者尤应预防发胖。正常体重的简单计算法为:身高(cm数)减110=体重(kg数),可资参考。超过正常标准体重者,应减少每日进食的总热量,
7、食用低脂(脂肪摄入量不超过总热量的30%,其中动物性脂肪不超过10%)、低胆固醇(每日不超过500mg)膳食,并限制蔗糖和含糖食物的摄入。年过40岁者即使血脂不增高,应避免经常食用过多的动物性脂肪和含饱和脂肪酸的植物油,如:肥肉、猪油、骨髓、奶油及其制品、椰子油、可可油等;避免多食含胆固醇较高的食物,如:肝、脑、肾、肺等内脏,鱿鱼,牡蛎,墨鱼,鱼子,虾子,蟹黄,蛋黄等。若血脂持续增高,应食用低胆固醇、低动物性脂肪食物,如:各种瘦肉,鸡、鸭、鱼肉,蛋白,豆制品等。已确诊有冠状动脉粥样硬化者,严禁暴饮暴食,以免诱发心绞痛或心肌梗塞。合并有高血压或心力衰竭者,应同时限制食盐和含钠食物。提倡饮食清淡,
8、多食富含维生素c(如新鲜蔬菜、瓜果)和植物蛋白(如豆类及其制品)的食物。在可能条件下,尽量以豆油、菜油、麻油、玉米油、茶油、米糠油等为食用油。3.适当的体力劳动和体育活动参加一定的体力劳动和体育活动,对预防肥胖、锻炼循环系统的功能和调整血脂代谢均有禆益,是预防本病的一项积极措施。体力活动应根据原来身体情况、原来体力活动习惯和心脏功能状态来规定,以不过多增加心脏负担和不引起不适感觉为原则。体育活动可循序渐进,不宜勉强作剧烈活动,对老年人提倡散步(每日1小时,分次进行),做保健体操,打太极拳等。4.合理安排工作和生活生活要有规律,保持乐观、愉快的情绪,避免过度劳累和情绪激动,注意劳逸结合,保证充分
9、睡眠。5.提倡不吸烟,不饮烈性酒或大量饮酒(少量饮低浓度酒则有提高血hdl的作用)。6.积极治疗与本病有关的疾病,如高血压、脂肪症、高脂血症、痛风、糖尿病、肝病、肾病综合征和有关的内分泌病等。有人认为,本病的预防措施应从儿童期开始,即儿童也不宜进食高胆固醇、高动脉性脂肪的饮食,亦宜避免饮食过量,防止发胖。5药物治疗1.扩张血管药物解除血管运动障碍,可用血管扩张剂(参阅“心绞痛”和“闭塞性动脉硬化”)。2.调整血脂药物血脂增高的病人,经上述饮食调节和注意进行体力活动后,仍高于正常,总胆固醇5.2mmol/l (200mg/dl)、低密度脂蛋白胆固醇3.4mmol/l (130mg/dl)、甘油三
10、酯1.24mmol/l 9110mg/dl)者,可根据情况选用下列降血脂药物:仅降低血胆固醇的药物1)胆酸螯合树脂(bile acid sequestering resin):为阴离子交换树脂,服后吸附肠内胆酸,阻断胆酸的肠肝循环,加速肝中胆固醇分解为胆酸,与肠内胆酸一起排出体外而使血胆固醇下降。可用考来烯胺(cholestyramine)3次/d,每次45g;考来替泊(colestipol)34次/d,每次45g;降胆葡胺(sephadex,deae)34次/d,每次4g。易发生便秘等胃肠道反应,并影响脂溶性维生素的吸收,病人不易耐受。新制剂为微粒型,作用快而副作用少。2)普罗布可(prob
11、ucol):阻碍肝脏中胆固醇乙酸酯生物合成阶段,而降低血胆固醇和ldl,但也降低血hdl。2次/d,每次500mg。副作用有胃肠道反应、头痛、眩晕等。3)新霉素(neomycin):口服可增进胆盐从粪便排出,减少胆固醇的吸收,降低血胆固醇和ldl。2g/d睡前服。副作用有恶心、腹痛、腹泻,可能损害听力和肾功能。主要降低血胆固醇,也降低血甘油三酯的药物1)他汀(statin)类:为3羟3甲戊二酰辅酶a还原酶抑制剂(hmg-goa reductase inhibitor)能抑制胆固醇的合成,加速ldl的廓清,使血胆固醇和ldl下降,也可使血甘油三酯和vldl下降,而hdl和载脂蛋白a增高,是一类新
12、的制剂。可用洛伐他汀(lovastatin)20mg 12次/d,普伐他汀(pravastatin)20mg12次/d,辛伐他汀(simvastatin)1040mg 12次/d,氟伐他汀(fluvastatin)2040mg 1次/d。副作用有肌痛、胃肠道症状、失眠、皮疹和转氨酶增高等。2)弹性酶(elastase):为一种易溶解的弹性蛋白,能阻止胆固醇的合成和促进胆固醇转化为胆酸,从而降低血胆固醇。3次/d,每次300u。作用较弱但副作用少。主要降低血甘油三酯,也降低血胆固醇的药物。1)贝特(fibrate)类:最早用氯贝特(clofibrate)34次/d,每次0.5g,其降血甘油三酯的
13、作用强于降胆固醇,并使hdl增高,且有减少组织胆固醇沉积、降低血小板粘附性、增加纤维蛋白溶解活性和减低纤维蛋白原浓度,从而有抑制血凝的作用;与抗凝剂合用时,要注意重新调整抗凝剂的剂量。少数病人有胃肠道反应、皮肤发痒和荨麻疹,以及一时性血清转氨酶增高和肾功能改变,宜定期检查肝、肾功能。长期应用胆石症发病率增高。现已为同类新制剂所取代,如非诺贝特(fenofibrate)3次d,每次100mg,益多酯(etofylline clofibrate)23次/d,每次250mg,吉非罗齐(gemfibrozil)2次/d,每次600mg,苯扎贝特(bezafibrate)3次/d,每次200mg。环丙贝
14、特(ciprofibrate)一次/d,每次50100mg等。2)烟酸(nicotinic acid)类:抑制肝脏合成vldl而降低血甘油三酯、胆固醇和ldl并增高hdl,还扩张周围血管。饭后服,每次剂量由0.1g逐渐增到最大1.0g。副作用有皮肤潮红、发痒、胃部不适等,长期应用要注意肝功能。副作用较少的烟酸衍化物常用的有烟酸肌醇酯(inosital hexanicotinate),3次/d,每次0.40.6g;烟酸生育酚酯(dl-tocopherol nicotinate),3次/d,每次100300mg;阿西英司(acipimox),3次/d,每次0.25g等。3)不饱和脂肪酸(unsat
15、urated fatty acid):鱼油含有大量的n-3不饱和脂肪酸;廿二碳六稀酸(docosahexaenoic acid,dha);植物油含有较多n-6不饱和脂肪酸:亚油酸(linoleic acid)。它们可抑制脂质在小肠的吸收和胆汁酸的再吸收,可能抑制肝脏脂质和脂蛋白合成,促进胆固醇从粪便中排出。有降低血甘油三酯、vldl、胆固醇、ldl和增高hdl的作用,尚可抑制血小板功能、减少血栓形成。可用海鱼油制剂2次/d,每次510g;多烯康丸3次/d,每次1.8g;亚油酸丸,3次/d,每次300mg。其他尚有月见草油、橡胶种子油等。然而不饱和脂肪酸极易氧化形成致动脉粥样硬化物质,并有胃肠道
16、反应,因此宜慎用。4)泛硫乙胺(pantethine):为辅酶a分子的组成部分,能促进血脂的正常代谢,降低血甘油三酯、胆固醇和升高hdl。3次/d,每次200mg。副作用少但作用也较弱。其他药物:右旋糖酐硫酸酯(dextran sulfate)、谷固醇(-sitosterol)、藻酸双酯钠、维生素c、维生素b6等也曾作为调整血脂药物应用。中草药:泽泻、首乌、大麦须根、茶树根、水飞蓟、山楂、麦芽、桑寄生、虎杖、参三七、葛根、黄精、决明子、灵芝、玉竹、蒲黄、大蒜、冬虫夏草、绞股蓝等,均曾报告有降血脂作用。调整血脂药物多需长期服用,应注意掌握好用药剂量和副作用。正是由于其不良的副作用,使以入学用的降
17、血脂药物雌激素和右旋甲状腺素被淘汰。3.抗血小板药物抗血小板聚集和粘附和药物,可防止血栓形成,可能有助于防止血管阻塞性病变和病情的发展,可用于心肌梗塞后预防复发和预防脑动脉血栓栓塞:阿司匹林0.3g/d或用更小的剂量50mg/d,通过抑制txa2的生成而较少影响pgi2的产生而起作用。双嘧达莫(dipyridamole,persantin)50mg3次/d,可使血小板内环磷酸腺苷增高,延长血小板的寿命,可减半量与阿司匹林合用。苯磺唑酮(sulfinpyrazone)0.2g 3次/d,作用与阿司匹林类似,有报告认为可能防止冠状动脉粥样硬化性心脏病猝死。噻氯匹啶(ticlopidine)250m
18、g,2次/d,作用与潘生丁相同,同时也有类似氯贝特能稳定血小板膜的作用。芬氟咪唑(fenflumizole)为咪唑类衍生物,txa2合成酶抑制剂,50mg 2次/d。4.其他尚有一些蛋白多糖制剂如硫酸软骨素a和c(1.5g 3次/d)、冠心舒(20mg 3次/d)等,通过调整动脉壁的蛋白多糖结构而起治疗作用。6手术治疗包括对狭窄或闭塞血管,特别是冠状动脉、主动脉、肾动脉和四肢动脉施行再通、重建或旁路移植等外科手术,也可用带气囊心导管进行的经腔血管改形术、经腔激光再通、经腔粥样硬化斑块旋切或旋磨、经腔血管改形术后放置支架等介入性治疗。此外,对药物治疗无效的高胆固醇血症,国外有施行回肠旁路手术或血
19、浆交换法治疗,但费用昂贵或兼有后遗症。7中医治疗痰浊内阻治法:化瘀,降浊,燥湿。方药:二陈汤加减。药用半夏、陈皮、橘红、茯苓、生姜、甘草、泽泻、茵陈。方中半夏辛温性燥,功专燥湿化痰;橘红理气燥湿,气顺则痰消;佐以茯苓健脾渗湿,使湿去脾旺,痰无由生;生姜降逆化饮,既制半夏之毒,又助半夏、橘红行气消痰;泽泻、茵陈利湿降浊;甘草调和诸药。诸药合用,共奏燥湿化痰降浊之功。现代药理研究证实,泽泻、茵陈具有良好的降脂作用,泽泻可明显抑制粥样硬化斑块的形成。若脾虚痰盛者,可加炒白术、党参益气健脾化痰;痰热明显者,加竹茹清热化痰;大便结者,加大黄通腑降浊。气滞血瘀治法:疏肝理气,活血化瘀。方药:血府逐瘀汤加减
20、。药用桃仁、红花、当归、生地、川芎、赤芍、牛膝、桔梗、柴胡、枳壳、甘草。方中桃仁、红花、当归、生地、川芎、赤芍活血化瘀、养血;柴胡、赤芍、甘草、行气和血;桔梗开肺气,载药上行,合枳壳则升降气机而宽胸;牛膝通利血脉,引血下行。诸药配合,使血活气行。现代药理研究证实,活血化瘀药在改善脂质代谢、抑制脂质过氧化反应、减轻内皮细胞损伤、抗血小板凝集和对斑块的消退等方面均有明显作用。胁肋胀痛明显者,加青皮、白芥子,以增强理气通络止痛的作用;气郁日久化火者,加山栀、丹皮、川楝子以清热疏肝调气。临证若为气虚血瘀,症见疲乏无力,活动后气短,嗜睡懒言,易汗出,面色少华,舌淡暗或有瘀斑,苔薄白,脉细弱或涩,治宜益气
21、活血,方用补阳还五汤加减,药用黄芪、人参、地龙、当归尾、赤芍、桃仁、红花等。肾精亏虚治法:补肾填精。方药:右归丸加减。药用熟地、山药、茱萸、枸杞、鹿角胶、菟丝子、杜仲、当归、肉桂、附子。方中熟地、山茱萸、山药、菟丝子、枸杞、杜仲滋阴益肾,养肝补脾;肉桂、附子、鹿角胶温补肾阳、填精补髓,以期“阴中求阳”,达到培补肾中元阳之效;当归补血养肝。诸药合用,共奏补肾填精之功。按此分型,是为了辨证治疗的需要,但临证常肾虚、痰浊、瘀血兼见,只是以某一病理变化为主而已。如痰浊为主者,多合以肾虚、血瘀,治疗上以化痰降浊为主,兼以活血补肾。而以肾虚为主者,多兼有痰浊、瘀血。因此,临证应用不可拘泥。(以上资料仅供参
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