肾癌治疗领域新突破.doc
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1、肾癌肾癌(carcinoma of kidney)又称肾细胞癌,肾腺癌,起源于肾小管上皮细胞,可发生于肾实质的任何部位,但以上、下极为多见,少数侵及全肾;左、右肾发病机会均等,双侧病变占1%2%。肾癌肾癌的病因肾癌的病因与吸烟、解热镇痛药物、激素、病毒、射线、咖啡、镉、钍等有关;另有些职业如石油、皮革、石棉等产业工人患病率高。 (一) 吸烟 :大量的前瞻性观察发现吸烟与肾癌发病正相关。吸烟者发生肾癌的相对危险因素(RR)=2, 且吸烟 30 年以上、吸无过滤嘴香烟的人患肾癌的危险性上升。 (二) 肥胖和高血压:发表在2000年11月2日出版的新英格兰医学杂志上的一项前瞻性研究表明,高体重指数(
2、BMI)和高血压是与男性肾癌危险性升高相关的两个独立因素。 (三) 职业: 肾癌病理标本有报道接触金属铺的工人、报业印刷工人、焦炭工人、干洗业和石油化工产品工作者肾癌发病和死亡危险性增加。 (四) 放射:有统计使用过一种弱的颗粒辐射源导致的124例肿瘤中有26例局限在肾,但是未见放射工作者和原子弹爆炸受害者的放射暴露与肾癌的相关报道。 (五) 遗传:有一些家族内肾癌,在进行染色体检查时发现。肾癌高发生率的人中第三对染色体上有缺陷。多数家族性肾癌发病年龄比较早 , 趋于多病灶和双侧性。有一种罕见的遗传性疾病遗传性斑痞性错构瘤 (VHP) 病的患者发生肾癌者多达 28%45% 。 (六) 食品和药
3、物:调查发现高摄入乳制品、动物蛋白、脂肪,低摄入水果、蔬菜是肾癌的危险因素。咖啡可能增加肾癌的危险性与咖啡用量无关。在动物实验中,由于女性激素(雌激素) 原因而致肾癌已得到证明,但在人体尚无直接的证据。滥用解热镇痛药尤其是含非那西丁的药物可增加肾孟癌危险性。利尿剂也可能是促进肾癌发生的因素。通过动物实验得出红藤草又名“千根”, 可能诱发肾癌的结论 , 韩国食品医药安全厅已要求国内企业停止生产红藤草食品添加剂。 (七)其他疾病:在进行长期维持性血液透析的患者, 萎缩的肾脏内发生囊性变 (获得性囊性病) 进而又发现肾癌的病例有增多的现象。因此透析超过 3 年者应每年 B 超检查肾脏。有报告糖尿病患
4、者更容易发生肾癌。肾癌患者中 14% 患有糖尿病 , 是正常人群患糖尿病的 5 倍。 肾癌症状肾癌无论体积大小,约20%的患者早期可无任何症状,只是在普查和因其他原因作体格检查或B超检查时才被发现其肾脏有占位病变或触摸到腹部包块。有些患者肾脏原发癌灶很小,无泌尿系或肾内症状,却首先表现出远处转移癌的症状。如发现患者腋下、腹部肿块,为找原发病灶才发现为肾癌。所以及时的了解肾癌症状是非常重要的。 肾癌症状表现主要是以下的: 1.腹部包块:肾癌病人有腹部包块表现者约占20,瘦长体型者更易出现,位于上腹部肋弓下,可随呼吸运动而上下移动。检查者所触及的可能是肿瘤本身,也可能是被肿瘤推移的肾下极。如果包块
5、固定不动,说明肿瘤已侵犯肾脏周围的脏器结构,这种病人的肿瘤切除困难,预后不佳。 2.血尿:肾脏通过尿液与外界发生联系,因此血尿是肾细胞癌最常见的临床症状之一,系由肿瘤侵犯肾孟或肾盏粘膜而引起。约40-60左右的病人会发生不同程度的血尿,通常为间歇性全程无痛肉眼血尿,有时有条状血块,系输尿管管型。血块堵塞输尿管时可引起肾绞痛。 3.疼痛:肾癌引起的疼痛多发生在腰部,性质为钝痛,发生率约为20。原因除由于肿瘤生长牵张肾被膜外,还可由于肿瘤侵犯周围脏器或腰肌所造成,后一种疼痛往往较重且持久。血尿严重形成血块引起输尿管梗阻时可发生肾绞痛。 4.肾外表现:肾脏除了是一个重要的代谢器官外,还是一个内分泌器
6、官,在正常情况下可以合成并分泌前列腺素E1,25二羟维生素D3、肾素和红细胞生成素,肾癌可以分泌远高于正常水平的这些激素,同时还可分泌甲状旁腺样因子、高血糖素、入绒毛膜促性腺激素和胰岛素等物质,由此造成了肾癌多种多样的肾外全身性症状约占20。这些症状除高血钙外,其余很难用常规的治疗方法消除,然而在切除原发灶后,指标多能恢复正常。 (1)血沉快:肾癌病人出现血沉快的原因尚不清楚,发生率在50 左右。挪威奥斯陆大学所作的一项对236例肾癌病人进行的回顾性研究中发现,70.3的病人有血沉快的表现,甚至在被确诊为肾癌前6年时就已出现,因此提出对持续血沉快的病人应做肾脏B超检查以除外肾脏肿瘤。 (2)发
7、热:在肾癌病人中也较常见,发生率约20。最近的研究发现,25的原发肿瘤可异位分泌白细胞介素-6,这种异位分泌的白细胞介素-6可能与发热有关。 (3)高血压:约20的肾癌病人有高血压,但最近的流行病学调查表明,高血压及治疗高血压的药物与骨癌的发生有关,因此,只有当切除肾癌后恢复正常的高血压才可确定是由肾癌所引起。肾素分泌过多、肿瘤内动-静脉瘘、肿瘤压迫肾血管都可能是造成高血压的原因。 (4)高血钙:原因不是很情楚,发生率约10。可能与肿瘤产生的一种类似于甲状旁腺素相关蛋白的多肽有关。切除肿瘤后恢复正常,肿瘤转移或复发后可重新升高。有时高血钙还可能由肿瘤转移到骨骼引起。 (5)红细胞增多症:具体原
8、因不清,可能与肿瘤直接分泌红细胞生成素或肿瘤压迫造成正常肾脏组织缺血、刺激分泌红细胞生成素有关。 (6)肝功能异常:并非由于肿瘤转移到肝脏引起,又称为Staufer综合征,病人同时有白细胞减少、发热和肝脏局部坏死。切除肾肿瘤后肝功能恢复正常,否则很可能有转移灶。少数情况下还可伴有胆汁瘀积性黄疸。 (7)其他:贫血、体重下降、血清碱性磷酸酶升高、淀粉样变及神经病变等都可能发生在肾癌病人身上。 5.精索静脉曲张:特点为平卧位后不消失,由于肾静脉或下腔静脉内瘤栓阻碍精索静脉内血液回流引起。 6.转移灶:肾癌发生转移往往较早,当原发灶很小时就可出现转移,而且转移的位置多变,几乎见于人体的任何部位。约2
9、035例的肾癌病人在就诊时即已发生了转移,另有约615例病人是因肿瘤转移灶的症状而前来就诊。除了肺、肝、脑、骨骼等常见肿瘤转移部位外,肾癌还常常转移到其他少见部位,如胆总管腔内、纵隔、拇指甲下、阴道、脉络膜、外耳道和眼眶等。由此可见,对于出现在身体任何部位的异常物,尤其是不明来源者,都应想到肾癌转移的可能。 7.伴生癌:Di Silverio等曾报道17例原发性肾癌患者,同时患有甾体激素靶器官的原发性肿瘤,包括肾癌10例,子宫内膜癌4例及卵巢癌3例。虽然不能因此说明肾癌具有激素依赖性,但在某种程度上提示肾癌与这些肿瘤间的联系是雌激素。 肾癌的晚期症状肾癌晚期症状往往主要表现在疼痛、肿块及血尿上
10、。 血尿:间歇性血尿,并随着病情加重而间歇期缩短,血尿或无痛或伴有肾绞痛感,参杂在尿中的血块呈条状,血尿的程度与肾癌体积大小无关,有时可表现为持久的镜下血尿。 肿块:肾癌患者中将近有1/3人就诊时发现肾脏肿大,由于肾脏的位置较隐蔽,当腹部摸到肿块时说明肾癌已达到相当大体积。 腰痛:由于肿块增大充胀肾包膜或肾盂,外加肿瘤侵犯周围脏器,压迫腹后结缔组织、肌肉、腰椎、腰神经导致腰部持续出现钝痛。 肾癌晚期症状除以上常见的三大病状外,还有一些其他症状,如不明原因的发热、食欲不振、乏力、消瘦、贫血,以及咳嗽、咳血等肺部症状。 肾癌患者中有30%的病人在就诊前患有许多混合的表现,如高血压、低血糖、高该血、
11、红细胞增多等综合症,这些都是发现肾癌有价值的线索。 肾癌的分型1普通型(透明细胞)肾癌(conventional or clear cell renal carcinoma) 为最常见的类型,占肾细胞癌的7080。显微镜下肿瘤细胞体积较大,圆形或多边形,胞质丰富,透明或颗粒状,间质富有毛细血管和血窦(图11-23)。本型病例大部分为散发性,少数为家族性并伴有VHL综合征。本型肾癌的发生与VHL基因改变有关。 2乳头状癌(papillary carcinoma) 占肾细胞癌的1015。包括嗜碱性细胞和嗜酸性细胞两个类型。肿瘤细胞立方或矮柱状,呈乳头状排列。乳头中轴间质内常见砂粒体和泡沫细胞,并可
12、发生水肿。本型也包括家族性和散发性两种。乳头状肾癌的发生与VHL无明显关系。散发性乳头状肾癌的细胞遗传学改变主要是7、16和17号染色体三体及男性患者的y染色体丢失t(X,1) ,而家族性乳头状肾癌的改变主要是7号染色体三体。家族性透明细胞癌的发生与位于7号染色体的原癌基因MET的突变有关。 3嫌色细胞癌(chromophobe renal carcinoma) 在肾细胞癌中约占5。显微镜下细胞大小不一,胞质淡染或略嗜酸性,近细胞膜处胞质相对浓聚,核周常有空晕。此型肿瘤可能起源于集合小管上皮细胞,预后较好。细胞遗传学检查常显示多个染色体缺失和严重的亚二倍体。发生缺失的染色体包括1、2、6、10
13、、13、17或21号染色体。 肾癌的类型还包括集合管癌(collecting duct carcinoma)和肾癌未分类(renal cell carcinoma, unclassified)。前者较少见,在肾癌中的比例不到1%。后者包括不能归入上述各类的肾癌,约占肾细胞癌的3%5%。 肾癌的分期期肿瘤位于肾包膜内。 期肿瘤侵入肾周围脂肪,但仍局限于肾周围筋膜内。 期 分为a,b和c期: a期 肿瘤侵犯肾静脉或下腔静脉搏; b期 区域性淋巴结受累; c期 同时累及肾静脉、下腔静脉、淋马结。 期 分为a和b期: a期 肿瘤侵犯除肾上腺外的邻近器官; b期 肿瘤远处转移。 肾癌检查巨检:肿瘤外观为
14、不规则圆形或椭圆形肿块,有一层纤维包摸;血供丰富,血管怒张,有充血及出血区。肿瘤的颜色与血管多少、癌细胞内脂质含量以及出血、坏死等因素有关,一般说来,生长活跃区为白色,透明细胞呈黄色,颗料细胞或未分化细胞呈灰白色。暗红色或红色部位分别为陈旧或新鲜出血区,常有囊性变、中心坏死、血肿或不规则钙化灶。 显微镜检查:癌细胞类型主要为透明细胞癌、颗粒细胞癌和未分化癌等,其中以透明细胞癌为常见。透明细胞癌体积大,边缘清晰,呈多角形,核小而均匀、染色深;细胞质量多呈透明色。细胞常排列成片状、乳头状或管状。颗粒细胞呈圆形、多边形或不规则形态,暗色;细胞质内充满细小的颗粒,胞质量少;核略深染。约一半肾癌同时有以
15、上2种细胞。还有一种恶性程度更高的肾癌, 肾癌其细胞呈梭形,核较大或大少不一,有较多的核分裂象,呈肉瘤样结构,称为未分化癌。 肾癌标本 诊断及鉴别 肾癌诊断流程l.一般检查:血尿是重要的症状红细胞增多症多发生于34;亦可发生进行性贫血双侧肾肿瘤总肾功能通常没有变化血沉增高某些肾癌患者并无骨骼转移却可有高血钙的症状以及血清钙水平的增高肾癌切除后症状迅速解除血钙亦回复正常有时可发展到肝功能不全如将肿瘤肾切除可恢复正常 2X线造影术为诊断肾癌的主要手段 (1)X线平片:X线平片可以见到肾外形增大轮廓改变偶有肿瘤钙化在肿瘤内局限的或广泛的絮状影亦可在肿瘤周围成为钙化线壳状尤其年轻人肾癌多见 (2)静脉
16、尿路造影静脉尿路造影是常规检查方法由于不能显示尚未引起肾孟肾盏未变形的肿瘤以及不易区别肿瘤是否肾癌肾血管平滑肌脂肪瘤肾囊肿所以其重要性下降必须同时进行超声或CT检查进一步鉴别但静脉尿路造影可以了解双侧肾脏的功能以及肾盂肾盏输尿管和膀胱的情况对诊断有重要的参考价值 (3)肾动脉造影:肾动脉造影可发现泌尿系统造影未变形的肿瘤肾癌表现有新生血管动静脉瘘造影剂池样聚集(Pooling)包膜血管增多血管造影变异大有时肾癌可不显影如肿瘤坏死囊性变动脉栓塞等肾动脉造影必要时可向肾动脉内注入肾上腺素正常血管收缩而肿瘤血管无反应 在比较大的肾癌选择性肾动脉造影时亦可随之进行肾动脉栓塞术可减少手术中出血肾癌不能手
17、术切除而有严重出血者可行肾动脉栓塞术作为姑息性治疗 肾癌的荧光检测3.超声扫描:超声检查是最简便无创伤的检查方法,可作为常规体检的一部分,肾脏内超过lcm肿块即可被超声扫描,所发现重要的是鉴别肿块是否是肾癌,肾癌为实性肿块由于其内部可能有出血坏死囊性变,因此回声不均匀,一般为低回声。肾癌的境界不甚清晰这一点和肾囊肿不同,肾内占位性病变都可能引起肾盂肾盏肾窦脂肪变形或断裂肾乳头状囊腺癌,超声检查酷似囊肿并可能有钙化,肾癌和囊肿难以鉴别时可以穿刺,在超声引导下穿刺是比较安全的,穿刺液可作细胞学检查并行囊肿造影,囊肿液常为清澈无肿瘤细胞低脂肪造影时囊壁光滑可肯定为良性病变,如穿刺液为血性应想到肿瘤可
18、能,在抽出液中找到肿瘤细胞造影时囊壁不光滑,即可诊断为恶性肿瘤。肾血管平滑肌脂肪瘤为肾内实性肿瘤,其超声表现为脂肪组织的强回声,容易和肾癌相鉴别。在超声检查发现肾癌时亦应注意肿瘤是否穿透包膜,肾周脂肪组织有无肿大淋巴结,肾静脉下腔静脉内有无癌栓,肝脏有无转移等。 4CT扫描:CT对肾癌的诊断有重要作用。可以发现未引起肾盂肾盏改变和无病状的肾癌,可准确的测 细胞癌(肾癌)CT定肿瘤密度,并可在门诊进行CT可准确分期。有人统计其诊断准确性:侵犯肾静脉91,肾周围扩散78,淋巴结转移87,附近脏器受累96。肾癌CT检查表现为肾实质内肿块亦可突出于肾实质肿块为圆形,类圆形或分叶状边界清楚或模糊,平扫时
19、为密度不均匀的软组织块,CT值20Hu,常在3050Hu间,略高于正常肾实质,也可相近或略低,其内部不均匀系出血坏死或钙化所致,有时可表现为囊性CT值,但囊壁有软组织结节经静脉注入造影剂后正常肾实质CT值达120Hu左右,肿瘤CT值亦有增高,但明显低于正常肾实质,使肿瘤境界更为清晰,如肿块CT值在增强后无改变可能为囊肿结合造影剂注入前后的CT值为液体密度即可确定诊断肾癌内坏死灶肾囊腺癌以及肾动脉栓塞后注入造影剂以后CT值并不增高肾血管平滑肌脂肪瘤由于其内含大量脂肪CT值常为负值内部不均匀增强后CT值升高但仍表现为脂肪密度嗜酸细胞瘤在CT检查时边缘清晰内部密度均匀一致增强后CT值明显升高。 肾癌
20、的彩色血流图临床病理联系肾癌早期症状不明显,常到肿瘤体积很大时才被发现。病人可出现发热、乏力和体重减轻等全身症状。腰痛,肾区肿块和血尿为具有诊断意义的三个典型症状,但三者同时出现的几率很小,诊断明确时常已进入晚期。无痛性血尿是肾癌的主要症状,常为间歇性,早期可仅表现为镜下血尿。肿瘤可产生异位激素和激素样物质,病人可出现多种副肿瘤综合征,如红细胞增多症、高钙血症、Cushing综合征和高血压等。肾细胞癌具有广泛转移的特点。约10%的病人首先出现的症状是由转移灶引起的。转移最常发生于肺和骨,也可发生于局部淋巴结、肝、肾上腺和脑。 肾细胞癌的预后较差,5年生存率约为45,无转移者可达70。如肿瘤侵及
21、肾静脉和肾周组织,5年生存率可降至1520。 肾癌治疗肾癌患者一定要开展综合治疗, 一定要尽快开展肿瘤治疗保护,如果不开展肿瘤治疗保护,后果很严重,很容易复发转移, 建议服用肿瘤治疗保护剂:龚仆大夫秘方中药+高聚生蛋白口服液+虫草灵芝孢子胶囊+龚仆大夫健康硒茶+龚仆大夫音乐疗法+心理疗法+免费参加龚仆大夫抗癌气功或龚仆大夫抗癌操或龚仆大夫抗癌舞蹈,如果肿瘤治疗保护做得好, 肾癌患者能像正常人一样健康长寿。龚仆大夫专家门诊时间:每周1、周4,上午,8:30-12:00。龚仆大夫专家门诊地址:北京万国中医医院,东城区香河园路甲3号;地铁、公交 东直门站,北200米进香河园路,东行180米,再往北行
22、80米即到。 爱心热线:010-83477755/137181705221手术肾癌的治疗主要是手术切除。放射治疗,化学治疗效果不理想,有统计肾癌配合放疗,对5年生存无影响。 肾癌手术分为单纯性肾癌切除术和根治性肾癌切除术,目前公认的是根治性肾癌切除术,可以提高生存率,根治性肾癌切除术包括,肾周围筋膜及其内容:肾周围脂肪肾和肾上腺,关于根治性肾癌切除术是否进行局部淋巴结清扫,尚有争议,有的认为,淋巴结转移时,往往有血行转移,有淋巴转移的病例最终都出现血行转移,淋巴结分布广不易清除干净;但亦有人认为,淋巴结转移主要在肾门附近;下腔静脉和主动脉区,可以根治性切除,但根治性淋巴结清扫手术发现,有转移灶
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