PCI并发症预防及处理PPT课件.ppt
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1、冠脉介入治疗(PCI)并发症观察及处理,PCI并发症,心脏相关并发症,非心脏并发症,冠状动脉痉挛; 冠状动脉夹层; 冠状动脉急性闭塞; 冠状动脉穿孔; 支架内血栓; 无血流现象; 边支血管闭塞; 支架脱落; 死亡、AMI 急诊CABG;,1. 过敏反应 2. 血管迷走反射 3. 失血性休克 4. 心包填塞 5. 急性肺栓塞 6. 肾功能损害 7.导管打折、折断和打结 8. 动脉血栓形成或栓塞 9. 穿刺部位出血、血肿 10. 动脉夹层,一、PCI并发症危险因素,冠状动脉解剖因素 冠状动脉病变形态学及严重程度直接影响PCI治疗成败与效果: A型病变成功率- 85%,轻度危险 B型病变成功率- 6
2、0%-85%,中度危险 C型病变成功率- 60%,重度危险,一、PCI并发症危险因素,2. 临床因素 高龄70岁; 女性; 伴心力衰竭,AMI,UAP;肾功衰; 左主干病变; 急诊PTCA; 既往实施PCI或CABG;,一、PCI并发症危险因素,3.手术器械及技术因素: 器械选择不当 术中操作不当,二、冠状动脉痉挛,1、冠状动脉痉挛分类: 病变部位血管痉挛 病变远端血管痉挛 微血管痉挛 术后冠脉痉挛,2、冠状动脉痉挛机理,介入器械刺激,破坏冠脉血管内膜,氮氧合物大量丢失,增加病变部位对缩血管物质敏感性 及降低对舒血管物质敏感性,冠脉痉挛,3、冠状动脉痉挛防治,PTCA引起痉挛,硝酸甘油排除夹层
3、和血栓,钙离子拮抗剂,再次PTCA,抗胆碱制剂 阿托品:缓慢心律失常、低血压,反复痉挛,药物治疗:小血管,植入STENT:大中血管 严重心绞痛低血压,三、冠状动脉夹层(内膜撕裂),1、夹层形成原因:两大原因,冠脉解剖因素,器诫技术原因,弥漫长病变,成角病变,钙化病变,偏心病变,慢性闭塞病变,导引导管操作不当,导引导丝选择不当,球囊直径大于 病变血管直径,2、夹层分类(NHLBI),3、夹层防治,严格规范导管操作规程 根据血管病变特点选择相应钢丝、球囊及支架 及时植入支架,防夹层扩展 钙化病变忌高压反复扩张 灌注球囊 升压药,如多巴胺等 有条件插入IABP 除颤、临时起搏器,四、冠状动脉急性闭塞
4、,1、定义:PCI过程中或后病变靶血管完全闭塞,表现为冠脉TIMI0-2级血流。 2、分型: 急性闭塞:完全闭塞, TIMI0-2级血流 临近闭塞:狭窄加重, TIMI2级血流 高危闭塞:先兆闭塞,残余狭窄50% TIMI3级血流,术前,术后急性闭塞,3、冠脉急性闭塞的原因,冠脉夹层 80% 冠脉血栓 15-20%? 冠脉痉挛 1-5%?,4、冠脉急性闭塞的危险因素,技术操作因素:夹层、大球囊、低血压、 抗凝不充分,致死因素:左心功能受损、左主干、多支病变,病变因素:扭曲、成角、弥漫、偏心、CTO、 多支、血栓性等病变,5、冠脉急性闭塞的防治,直径2.5cm血管,急性闭塞,直径 2.5cm血管
5、,药物治疗:无症状 或小范围缺血,再次PTCA 或STENT,局限性夹层,严重或 螺旋型夹层,植入STENT,多个STENT,结果不满意,紧急PTCA,CABG,五、支架内血栓,1、形成原因:,病变血管特点,支架本身原因,弥漫长病变,成角病变,钙化病变,偏心病变,血管腔小于2.5mm,支架材质,支架表面电位、结构、 张力,2、按发生时间分类,急性支架内血栓:24内发生SCA显示 支架部位血栓,亚急性支架内血栓:24小时后SCA显示 支架部位血流TIMI0-1级或1月内猝死,早期支架内血栓:30天内突发胸痛 伴支架部位ECG缺血或梗死改变,3、支架内血栓防治,术前充分抗凝及抗血小板治疗(ASA+
6、抵克力得 or 波立维) 术前、后低分子肝素 (ASA+抵克力得+肝素 ) 术中普通肝素足量,ACT300秒术前:,预防,处理,即刻SCA 多体位投照排除夹层 再次PTCA,软导丝扩张至残余狭窄 20% 且无充盈缺损,六、冠状动脉穿孔,1、原因: CTO病变, 引导钢丝过硬穿出血管末梢 球囊、旋磨头和DCA等器械选择过大 闭塞病变处桥状侧支或假腔内扩张 术者经验不足,操作过重,2、冠状动脉穿孔分类,1型:造影剂外渗,未进入心包腔 2型:造影剂外渗,进入局部心包腔 3型:造影剂外渗,进入整个心包腔致心包填 塞: 血压持续下降, 对升压药物无反映, 心率增加,3、冠状动脉穿孔防治,球囊封堵 IC少
7、量鱼精蛋白、凝血酶 扩容、升压 心包穿刺引流 心包切开引流术 球囊等器械避免选择过大 CTO病变,避免硬钢丝到血管末梢,操作应轻柔 扩张CTO病变时,应确认在真腔内,七、无血流现象,1、定义: 无血流 (No flow)现象:指冠脉原狭窄病变处无夹层、血栓、痉挛和明显的残余狭窄,其血流明显减慢(TIMI 0-I级)的现象; 慢-血流(Slow flow)现象:指血流为TIMI II级,发生率为1-5。 多见于血栓性病变(如AMl)、退行性大隐静脉桥病变的介入和使用斑块旋磨、旋切吸引导管以及人为误推入空气时。,2、临床表现:,胸痛和ECG ST段上抬, 依据缺血范围、基础心功能状态、其它冠脉病变
8、情况,还可出现心电传导障碍,心律失常、低血压、心源性休克甚至死亡。 无血流现象死亡率增高10倍,约15,AMI约为37。,3、产生机制:,微循环功能障碍有关,包括痉挛、栓塞(血栓、气栓或碎片)、氧自由基介导的血管内皮损伤、毛细血管被红细胞和中性粒细胞堵塞,和因出血所致的心肌间质水肿。,4、治疗措施:,(1) 冠脉内给硝酸甘油和钙拮抗剂; (2) 循环支持(包括多巴胺升压、IABP)维持血液动力学稳定; (3) 通过引导管加压注入动脉血,试图清除微循环内堵塞或栓塞物; (4) 急诊CABG。,5、预防:,(1)针对病因,对血栓病变或退行性大隐静脉桥病变,应充分抗血小板和抗凝并使用IIbIIIa阻
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