脑瘤及脑转移瘤.doc
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1、第一节 脑瘤及脑转移瘤脑瘤及脑转移瘤又称颅内肿瘤,是指生长于颅腔内的新生物。颅内肿瘤分原发性和继发性两大类,原发于颅内的脑膜、脑、神经、血管、颅骨及脑的附件,如脉络丛、脑垂体、松果体等,称为原发性颅内肿瘤;从身体其他部位的恶性肿瘤扩散而来称为继发性或转移性肿瘤。其中原发性脑瘤占中枢神经系统原发性肿瘤的80%90%,椎管内起源的肿瘤约占10%20%。颅内肿瘤的发病率,国外为45/10万,我国为49/10万。在我国,中枢神经系统肿瘤占男性肿瘤的第8位,女性肿瘤中的第10位。发病的性别差异不大,男性略多于女性,约为1.21.5:l,但是在不同类型肿瘤的性别比例不一,除脑膜瘤和听神经瘤女性多于男性外,
2、其他均以男性多见,尤其是各种胶质瘤更明显。本病可见于任何年龄,约85%见于成年人,好发年龄在3050岁。在成人,恶性的颅内肿瘤约占全身恶性肿瘤的1.5%,居全身各恶性肿瘤的第11位;在儿童中因为其他的肿瘤相对较少,发病率相对较高,约为7左右,是仅次于白血病的第2种严重肿瘤。在一般的尸体解剖材料中脑瘤大约占1.320,其中以胶质瘤为多(约为30.4),脑膜瘤、垂体瘤、神经鞘瘤、颅咽管瘤等依次减低。成人大多为大脑的胶质瘤、脑膜瘤、垂体腺瘤、转移瘤及听神经瘤等。儿童则多为小脑的星形细胞瘤,小脑中线的髓母细胞瘤,第四脑室的室管膜瘤,蝶鞍部的颅咽管瘤等。颅内肿瘤发生于大脑半球的机会最多,其后依次为蝶鞍区
3、、小脑(包括小脑蚓部)、桥小脑角、脑室内、脑干内。年龄与肿瘤发生部位也有一定的关系,大多数的颅内肿瘤位于幕上,多为成年人;而位于幕下的肿瘤不足1/3,其中儿童过半数。不同的肿瘤有其好发部位,如胶质瘤好发于大脑半球皮质下,髓母细胞瘤好发于小脑蚓部,室管膜瘤好发于脑室壁,血管网状细胞瘤好发于小脑半球内,神经鞘瘤好发于桥小脑角,脊索瘤好发于鞍上区等。临床上可以根据病变的部位推测肿瘤的性质。颅内肿瘤的病因目前尚未明确,只是在个别的肿瘤中,其病因有一定的线索,如血管网状细胞瘤有家族多发现象,推测与遗传因素有关。此外,有人认为外伤、放射线辐射、病毒感染、某些化学药物等也有可能诱发颅内肿瘤。按照1980年世
4、界卫生组织(WHO)的议定,颅内肿瘤的组织学分类有:神经上皮组织的肿瘤,神经鞘膜细胞瘤,脑膜及有关组织的肿瘤,颅内原发的恶性淋巴瘤,血管组织的肿瘤,胚胎细胞瘤,先天性肿瘤,脑下垂体前叶的肿瘤,邻近组织的肿瘤,转移瘤及未能分类的肿瘤。各种肿瘤由于组织发生及病理特征不同,其性质良恶和生物学行为也不一样,如神经胶质瘤中,星形细胞瘤成长较慢,囊性者预后较佳。多形性胶质瘤生长快,恶性程度高,预后极差,病程仅有数月。脑转移瘤属晚期,预后更差。血运转移者,原发癌多为肺癌、乳癌及肾癌。肿瘤直接侵犯脑组织者,多见鼻咽癌、中耳癌、视网膜母细胞瘤等。恶性脑瘤,生存期短,死亡率高,治疗困难,据世界卫生组织统计,中枢神
5、经系统肿瘤死亡率约为30/100万人,其中绝大多数是颅内原发性恶性肿瘤。文献概述我国古代中医文献中对“脑瘤”这一病名无明确的记载,但在真头痛、癫痫、中风、眩晕、厥逆等疾病中有类似症状的论述。灵枢厥病云:“真头痛,头痛甚,脑尽痛,手足寒至节,死不治”,明确指出了“真头痛”的临床表现和预后。灵枢大惑论说:“故邪中于项,因逢其身虚,入于脑则脑转。脑转则引目系急,目系急则目眩以转矣。”素问奇病论曰:“人有病头痛以数岁不已当有所犯大寒,内至骨髓,髓者以脑为主,脑逆故令头痛病名曰厥逆。”灵枢海论还说:“髓海不足,则脑转耳鸣,胫酸眩冒。”素问五脏生成云:“头痛巅疾,上虚下实,过在足少阴、巨阳,甚则入肾。”素
6、问厥论谓:“厥或令人腹满,或令人暴不知人”,又云:“巨阳之厥,则肿首头重,足不能行,发为眩仆”。中藏经明确地指出:“头目久痛,卒视不明者,死。”这些论述都与现代颅内肿瘤的临床表现及预后非常相似。病因病机中医学认为“脑为髓海”,故脑瘤乃髓海病变,多因正虚邪实,以肝肾亏虚,风痰瘀毒阻脑为主。脑瘤的形成,主要是由于脏腑虚弱,清阳不升、浊气不降、致血行滞涩,经络不畅,气血津液输布失常,则湿聚为痰,血滞为瘀;另肝为风木之脏,肝肾阴虚,肝阳上亢,化风为火,风、火、痰、瘀互结,清阳失用,痹阻脑络;而风、火、痰、瘀日久则进一步加重肝肾阴亏,因果交错,变生有形痼疾。一、外感六淫 外感六淫之邪,机体的气血阴阳失于
7、平衡,导致清阳之气不得升,浊阴之气不得降,以致气血郁结,格于脑内,肿大成积。外邪中之邪毒主要包括西医学中的病毒感染、烟草、油烟的污染毒素,职业环境中的化学毒素,生活环境中的空气、水、土壤污染毒素及酒食中的各种毒素等。类经指出:“五脏六腑之精气,皆上升于头,以成七窍之用,故为精明之府。”灵枢百病始生指出:“积之所生,得寒乃生,厥乃成积也”。灵枢九针论谓:“四时八风客于经脉之中,谓瘤病者也”。二、情志失调 忧恚郁怒则肝失疏泄,气机运行失畅,而致瘀血阻滞;或因气滞津停,聚湿成痰,或气郁日久化火,灼津成痰,痰瘀交阻,积于清窍,而成颅内肿瘤。灵枢百病始生说:“凝血蕴里而不散,津液涩渗,著而不去,而积皆成
8、也。”元代滑寿难经本义谓:“积蓄也,言血脉不行,蓄积而成病也。”三、饮食失宜 长期饮食偏嗜,嗜酒肥甘炙煿,损伤脾胃,脾失健运,痰浊内阻。因此,蓄毒体内,郁热伤津,气机不利,脉络不通,毒邪与痰瘀互结,可使颅内肿瘤发生。四、正气亏虚 由于先天不足、房劳、惊恐伤肾,致肾脏亏虚,脑失所养,诸邪乘虚而入,脑部清阳之气失用,津液输布不利,加之瘀血与顽痰互结酿毒,积于脑部,发为肿瘤。外证医编指出:“正气虚则成岩”。人体正气虚弱,脏腑生理功能就失调,明代张景岳说:“脾肾不足及虚弱失调之人,多有积聚之病”。脾主运化,脾虚湿聚可成痰。朱丹溪说:“凡人身上中下有块者,多是痰”,“痰之为物,随气升降,无处不到”,可导
9、致颅内肿瘤。脑瘤的发病与肾的关系甚为密切,灵枢海论指出:“脑为髓之海,其输上在于其盖,下在风府髓海有余,则轻劲多力,自过其度;髓海不足,则脑转耳鸣,胫酸眩冒,目无所见,懈怠安卧。” 颅内肿瘤的病位在脑,与肝、脾、肾等脏腑有关,痰、瘀、毒、虚为其主要的病理因素,主要病机为正虚邪实,邪实在脑,以瘀血痰凝为主;正虚在全身,以气虚和肝肾阴虚多见。诊断与鉴别诊断一、诊断要点1临床症状:颅内肿瘤的临床表现依据肿瘤的病理类型、肿瘤所在的部位的不同而有差异,可分为颅内压增高的症状、局灶性症状及癫痫发作。(1)颅内压增高的症状:颅内肿瘤为占位性病变,可引起颅内压增高,表现为头痛、呕吐、视神经乳头水肿等。其症状出
10、现的早晚取决于:肿瘤生长的部位。颅后窝及中线的肿瘤因容易引起静脉窦血液回流及脑脊液循环的障碍,症状的出现较早;肿瘤生长的速度。恶性肿瘤因生长较快,症状的出现亦较早;伴随的脑水肿程度明显时,症状出现较早。病人的全身情况。妊娠、毒血症、呼吸道感染、颅脑损伤等情况下都能使颅内压增高,症状较早出现。头痛:为早期出现的症状,以清晨从睡眠中醒来及晚间出现较多,主要位于额颞部,可涉及枕后及眼眶部。开始时多为间歇性的头痛,随着肿瘤的增长,逐渐变为持续性的头痛,并逐渐加重。当用力、咳嗽、打喷嚏时疼痛加重,颅内高压造成的头痛是全头性的,急性颅内压增高之头痛可非常剧烈,并伴有呕吐、躁动。呕吐:由迷走神经受激惹引起的
11、,特点是喷射状,与饮食无关,在呕吐之前多无恶心。视神经乳头水肿:颅内压的增高阻碍了眼底静脉回流,先引起眼底静脉扩张,继而出现视神经乳头的水肿。久之,可导致视神经的萎缩,见视乳头呈灰白色,视力减退,视野向心性缩小,最后失明。脑疝:是颅内肿瘤的最严重的并发症,临床上常见的有小脑幕切迹疝和枕骨大孔疝。前者表现为病情突然恶化,患者昏迷,患侧瞳孔散大,对侧肢体瘫痪,去大脑强直,血压增高,终至呼吸、心跳骤停。后者多为幕下肿瘤所致,急性者由于延髓受压,造成呼吸突然停止,意识丧失,慢性者出现一定的强迫体位。其他:有复视、视力减退、头晕、记忆力减退、情绪淡漠、反应迟钝、血压升高、意识模糊等,甚至昏迷。(2)局灶
12、性症状:颅内肿瘤所引起的局灶性症状是由肿瘤的压迫、浸润和破坏脑组织或颅神经所引起的。如肿瘤挤压血管,使局部血供发生障碍而引起症状,只要治疗及时,血供得以恢复,症状即可逐渐逆转。这种症状称之为“生理性障碍”。如肿瘤侵犯神经组织使之毁坏而引起的症状,虽将肿瘤切除,症状也难以逆转,这种症状称之为“解剖性障碍”。扩张性生长的肿瘤以产生前一种症状为多见,浸润性生长的肿瘤以产生后一种症状为多见。颅内肿瘤所引起的最早局灶性症状大多提示脑组织直接受肿瘤影响的部位,因此具有较大的定位诊断价值。病变晚期当颅内压增高,症状已经出现,由于脑组织的移位,重要血管或神经受到牵拉或推移,这时所出现的症状就不再具有定位诊断的
13、价值,临床上应注意识别。运动障碍:因肿瘤引起大脑额叶中央前回皮质运动区损害常造成不全瘫痪,上下肢瘫痪的程度不一样,也可以出现单瘫。肿瘤累及内囊时,出现三偏症状。脑干肿瘤多出现为患侧颅神经麻痹和对侧偏瘫,即所谓交叉性麻痹。累及运动区前部时可见抓握反射和摸索现象。感觉障碍:大脑顶叶皮质感觉区的肿瘤,常常导致皮层感觉障碍,包括形体、重量感觉等。丘脑肿瘤时表现为偏身感觉障碍。精神障碍:肿瘤伴有精神症状者多发生在额叶及颞叶,前者表现为淡漠,注意力不集中,记忆力和智力减退,性格改变,易于激动、欣快及稚气等;后者表现为记忆障碍,情绪不稳定,易激怒,多伴有幻觉。失语症:发生于优势半球的语言中枢,在额下后回部的
14、表现为运动性失语;颞上后回者为感觉性;颞后及顶叶下部为命名性;顶叶下部左侧角回肿瘤可见失读、失写;左顶叶缘上回肿瘤可出现失算症。视野的改变:一侧视神经损害时可产生该侧视野全盲;视交叉部肿瘤见双颞侧偏盲,视束以后的表现为对侧同向性偏盲;枕叶肿瘤往往是对侧同向性偏盲,但中心视野存在。蝶鞍部肿瘤的表现:常见的是垂体腺瘤,主要症状有视神经、视交叉受压症状和垂体功能障碍,后者表现为性功能障碍及身体发育障碍。当肿瘤累及下丘脑时可引起代谢及自主功能神经障碍,如肥胖、嗜睡、体温调节障碍、性器官萎缩、糖尿病、尿崩症、血压及脉搏的异常等。松果体肿瘤的表现:可有两眼上视障碍、瞳孔反射消失以及听力障碍等四叠体症状,小
15、儿常表现为性早熟。小脑内肿瘤的表现:一般表现为共济失调和协同失调性运动障碍,步态不稳,眼球震颤,轮替性运动不能,肌张力减退,辨距过宽等。脑干损害的症状:脑干一侧受损时,会出现“交叉性综合征”,即病灶侧颅神经损害,对侧中枢性麻痹或传导性感觉障碍。锥体外系损害症状:主要表现为肌张力的改变和运动状态的改变,运动过少见于额叶、黑质、网状结构(不包括苍白球)的病变,运动过多见于纹状体核、丘脑、红核、小脑丘脑束的病变。(3)癫痫发作:多提示为定位症状。靠近中央区的表现为局限性发作;额叶前部肿瘤常表现为全身性的大发作;顶叶肿瘤可出现沟回发作;间脑肿瘤可出现自主神经发作;小脑幕肿瘤可产生强直发作。部分病例在发
16、作后数小时至12天的暂时性的肢体瘫痪,称癫痫后瘫痪或Todd综合征,有定位参考意义。2影像学诊断:颅骨线平片、脑血管造影及计算机断层扫描(CT):常规后前位及侧位,必要时加照颅底、内耳道、视神经孔等特殊部位或断层照片,可见颅内压增高征象。脑血管造影主要根据脑血管的走向改变和病理性血管影像诊断肿瘤的部位和病理性质。CT扫描主要根据肿瘤组织的密度不同及脑池、脑室的移位作出诊断,对幕上肿瘤的诊断率较高,而对于幕下肿瘤,由于骨伪迹的关系诊断率较低。磁共振扫描(MRI):有利于观察脑的解剖结构和肿瘤的病理改变,对鞍区、小脑、脑干、颅椎结合部及脊髓肿瘤的诊断具有优越性。发射计算机断层扫描(ECT):包括单
17、光子发射计算机断层扫描(SPECT)和正电子发射计算机断层扫描(PET),前者主要用于局部脑血流量的测定,后者可对葡萄糖、氧、特异性受体等进行测定,对治疗后所致的放射性坏死与颅内肿瘤的复发进行鉴别,还可以根据肿瘤的代谢活跃程度对肿瘤进行定性。3细胞学、病理学诊断:脑脊液的检查:颅内肿瘤的脑脊液一般为无色透明,其蛋白含量可增高,细胞的数量也可以轻度增加。部分病例可检出肿瘤细胞,以髓母细胞的阳性率最高。但要注意在高颅内压的情况下行腰穿有诱发脑疝的危险。二、鉴别诊断脑瘤及脑转移瘤主要与脑脓肿、慢性硬膜下血肿、脑寄生虫病、癫痫、脑血管意外、视神经乳头炎等相鉴别。1脑脓肿 本病大多有感染症状及感染病灶,
18、发病急,病程短,并常有脑膜炎症状,而局限性体征不明显。少数病例无明显感染灶,病程发展较慢,与脑瘤不易鉴别,甚至手术时才能证实,应特别注意脑脊液、CT检查等可助鉴别。2慢性硬膜下血肿 头部在数周或数月前有外伤史,表现为颅内压增高症状、意识进行性障碍及偏瘫等,而局限性体征不明显,典型的病例其症状发展多为间歇性,而颅脑外伤症状往往轻微,且患病日久,常被病人所遗忘或忽略,当手术证实后,方回忆起外伤史。颅骨X线照片可能显示骨折线,但不多见,需行脑血管造影检查或颅骨钻孔探察以明确诊断。3脑寄生虫病 有脑血吸虫病、脑囊虫病、脑肺吸虫病、脑包虫病等。病人都有抽搐与颅高压症状。病史中有与感染源接触史。大便检查、
19、虫卵孵化、痰液检查能发现有寄生虫卵。如有皮下结节活检有助于诊断。血清及脑脊液囊虫补体结合试验、皮肤反应试验在囊虫及肺吸虫病中可呈阳性结果。由于脑囊虫病人常无可靠的绦虫感染史及局限性症状,而常只有癫痫及颅内压增高症状,故有些病例手术时才能诊断。CT及磁共振检查有助于鉴别本病。4癫痫 原发性癫痫,起病一般在20岁以前,没有颅内压增高症状及局灶性体征,病情相对稳定,长期无明显进展,脑电图可见痫性放电。脑肿瘤以癫痫为首发症状者其发病年龄一般较晚,且开始时癫痫常具局限性,有些病例于发作后可出现暂时性肢体瘫痪,神经系统检查可能发现有某些局限体征。虽然颅内压增高症状出现较晚,但整个病程有一定进展,故成年以后
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