1-2016h12014新版中国缺血性卒中tia二级预防指南他汀治疗解读1218.ppt
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1、立足国际视野,兼顾中国实践 -2014中国缺血性脑卒中/TIA二级预防指南他汀治疗解读,中国缺血性卒中年复发率高达17.7%,远高于欧美人群,Wang Y, et al. Stroke, 2013, 44:1232-1237 2014AHA/ASA美国卒中指南,Kernan WN, et al. Stroke. 2014 Jul;45(7):2160-236.,2,美国缺血性卒中年复发率约为3%-4%,有效的二级预防是减少卒中复发和死亡的重要手段,Hong KS, et al. Circulation. 2011 May 17;123(19):2111-9.,一项系统性综述,分析了1960年至
2、2009年发表的所有的随机对照卒中二级预防的临床研究。共纳入了59项研究。,二级预防措施包括:饮食、锻炼、AMM策略(抗血小板药、他汀、降压药),研究开始时间,年度卒中复发率(%/年) SE()=0.0280;P=0.001,研究开始时间,年度致死性卒中发生率(%/年) SE()=0.0088;P=0.003,2006 AHA/ASA 美国卒中指南 1,2008 AHA/ASA 美国卒中指南 2,2010中国卒中二级预防指南 3,new,2011AHA/ASA 美国卒中指南4,2013 ACC/AHA 减少成人动脉粥样硬化性心血管风险血胆固醇治疗指南5,2006,2008,2010,2011,
3、2013,2015,2014,2014AHA/ASA 美国卒中指南6,中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南20147,肯定他汀防治卒中的作用,缺血性卒中或TIA患者推荐LDL-C2.6mmol/L, 合并多种危险因素的极高危患者推荐LDL-C 1.8mmol/L,卒中指南不断更新,旨在降低卒中再发,Sacco RL, Stroke 2006;37;577-617 Adams RJ, Stroke. 2008;39:1647-1652 中华医学会神经病学分会脑血管病学组缺血性脑卒中二级预防指南撰写组.中华神经科杂志.2010;43(2):154-60. Furie KL, et al.
4、 Stroke 2011;42;227-276 Stone NJ, et al. Circulation. 2014;129(25 Suppl 2):S1-45. Kernan WN, et al. Stroke. 2014 Jul;45(7):2160-236. 中华医学会神经病学分会,中华医学会神经病学分会脑血管病学组. 中华神经科杂志. 2015;48(4):258-273,基于2013年ACC/AHA 减少成人动脉粥样硬化性心血管风险血胆固醇治疗指南,强调高强度他汀的强化降脂治疗。,ASCVD患者(包括动脉粥样硬化性缺血性卒中/TIA)需采用高强度他汀降低LDL-C50%,无论是否伴有
5、其他动脉粥样硬化证据的患者 ,高强度他汀类药物,长期治疗,推荐“1850”更有效,建议伴胆固醇水平升高的缺血性卒中/TIA患者LDL-C 40,伴有动脉粥样硬化性缺血性卒中/TIA,但无已知冠心病的患者推荐“1850”,推荐动脉粥样硬化性缺血性卒中/TIA接受他汀强化降脂治疗,坚持他汀在缺血性卒中/TIA二级预防的基石地位,他汀降脂治疗推荐与国际接轨,并兼顾中国实践,达标、安全、依从性,优化脑卒中患者的降脂治疗选择,2015年4月 中国缺血性卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2014发表,坚持他汀在缺血性卒中/TIA二级预防的基石地位,他汀降脂治疗推荐与国际接轨,并兼顾中国实践,达标、安全、依
6、从性,优化脑卒中患者的降脂治疗选择,2015年4月 中国缺血性卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2014发表,2010 Meta分析: 降低LDL-C显著降低缺血性卒中风险,一项探讨强化降LDL-C治疗的疗效与安全性的荟萃分析,共纳入了5项强化他汀与较低强度他汀比较的研究(n=39612,中位随访5.1年),以及21项他汀与对照组比较的研究(n=129526,中位随访4.8年),评估随访分组后1年LDL-C每降低1.0mmol/L所致的主要血管事件平均风险减少。主要终点:主要血管事件定义为冠脉死亡、非致死性心梗、冠脉血管重建和卒中。结果显示,在5项强化他汀与较低强度他汀比较的研究中,每进一步降
7、低1.0mmol/的LDL-C,可进一步降低缺血性卒中和所有卒中的风险达31%和26%。,CTT Collaboration, et al. Lancet 2010; 376(9753):1670-1681.,缺血性卒中,所有卒中,31%,RR=0.69 (95%CI:0.50-0.95),RR=0.74 (95%CI:0.59-0.92),26%,LDL-C每降低 1 mmol/L,荟萃分析:LDL-C每降低1mmol/L或10%, 卒中相对风险分别下降21.1%和7.5%,对24项随机研究中的165792例患者进行荟萃分析,评估他汀联合其他预防措施对卒中的影响 LDL-C降低1mmol/L
8、或10%:总体卒中风险降低21.1%或7.5%,Amarenco P, et al. Lancet Neurol. 2009 8(5):453-63.,2010年中国卒中指南: 他汀可以预防动脉粥样硬化进展,降低脑卒中复发风险,* 冠心病、糖尿病、未戒断的吸烟、代谢综合征、脑动脉粥样硬化病变但无确切的易损斑块或动脉源性栓塞证据或 外周动脉疾病之一者,中华医学会神经病学分会脑血管病学组缺血性脑卒中二级预防指南撰写组.中华神经科杂志.2010;43(2):154-60.,2013年和2014年美国血脂管理新理念: 他汀降胆固醇的目标被进一步提升为降低ASCVD风险,Stone NJ, et al.
9、 Circulation. 2014 Jun 24;129(25 Suppl 2):S1-45.,ASCVD(动脉粥样硬化性心血管疾病)分类:,心,脑,外周,心肌梗死或其他急性冠脉综合征 冠脉或其他血运重建,短暂性脑缺血发作 缺血性卒中,外周动脉粥样硬化性疾病:指包括踝臂数0.90,其他AS,颈动脉斑块,狭窄50% 冠状动脉粥样硬化 肾动脉粥样硬化 继发于动脉粥样硬化的主动脉瘤,2013年ACC/AHA胆固醇指南,2014年NLA血脂异常管理建议,2014年AHA/ASA卒中指南: 强化他汀治疗仍是缺血性卒中/TIA患者血脂管理的核心,Kernan WN, et al. Stroke. 201
10、4 Jul;45(7):2160-236.,* 基于2013ACC/AHA指南进行的内容修订,2014新版中国指南:进一步肯定他汀在缺血性卒中/TIA二级预防的基石地位与确切获益,中华医学会神经病学分会,中华医学会神经病学分会脑血管病学组. 中华神经科杂志. 2015;48(4):258-273,胆固醇水平是导致缺血性脑卒中或TIA复发的重要因素,降低胆固醇水平可以减少缺血性脑卒中或TIA的发生、复发和死亡,动脉粥样硬化源性缺血性脑卒中或TIA患者的他汀类药物治疗获益明确,2015年4月 中国缺血性卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2014发表,坚持他汀在缺血性卒中/TIA二级预防的基石地位,
11、他汀降脂治疗推荐与国际接轨,并兼顾中国实践,达标、安全、依从性,优化脑卒中患者的降脂治疗选择,新版中国指南,他汀降脂治疗策略要点,关注特殊人群的用药安全,保留了他汀降脂治疗过程中应监测药物副作用,中华医学会神经病学分会,中华医学会神经病学分会脑血管病学组. 中华神经科杂志. 2015;48(4):258-273,新版中国指南:他汀降脂治疗推荐更为明确和积极,中华医学会神经病学分会,中华医学会神经病学分会脑血管病学组. 中华神经科杂志. 2015;48(4):258-273,高强度他汀/强化他汀定义:每日剂量能降低LDL-C50%的他汀,SPARCL研究亚组显示:强化降低LDL-C50% 可显著
12、降低所有卒中及缺血性卒中复发风险,Amarenco P, et al. Stroke 2007;38;3198-3204.,SPARCL研究亚组显示:只有LDL-C降低到1.8mmol/L以下才有效预防卒中复发,Amarenco P, et al. Stroke 2007;38;3198-3204.,SAMMPRIS研究:强化药物治疗显著降低颅内 动脉严重狭窄的高危患者主要终点事件发生率,强化药物治疗:LDL-C1.8mmol/L(瑞舒伐他汀20mg起始);SBP140mmHg;阿司匹林氯吡格雷3个月 入组发病30天内的TIA或非致残的卒中患者(n=451),血管造影确定主要颅内血管中有直径7
13、0%-99%的狭窄 主要终点:入组后30天内的卒中或死亡、随访过程中因责任病灶行血管重建术、入组后30天以后至随访结束期间责任血管支配范围的梗死,Chimowitz MI, et al. N Engl J Med 2011; 365(11):993-1003.,瑞舒伐他汀40mg在中国未上市,SAMMPRIS研究: 强化降低LDL-C1.8mmol/L是降低事件的关键之一,Kernan WN, et al. Stroke. 2014;45:00-00 Bang OY. J Stroke. 2014; 16(1):27-35.,SAMMPRIS研究推动新版中国指南更新: 由颅内大动脉粥样硬化性狭
14、窄(狭窄率7099)导致的缺血性脑卒中或TIA患者,推荐高强度他汀类药物长期治疗以减少脑卒中和心血管事件风险,推荐目标值为 LDL-C18 mmolL(70mgdl;I,B) 颅外大动脉狭窄导致的缺血性脑卒中或TIA患者,推荐高强度他汀类药物长期治疗以减少脑卒中和心血管事件(I,B),TST研究有望为卒中或TIA二级预防的LDL-C治疗目标值提供直接证据,Kernan WN, et al. Stroke. 2014 Jul;45(7):2160-236 https:/www.clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT01252875?term=NCT01252875&ran
15、k=1.,a post hoc analysis of the SPARCL trial revealed that achieving an LDL-C level of 70 mg/dL was related to a 28% reduction in risk of stroke (HR, 0.72; 95% CI, 0.590.89; P=0.0018) without a significant rise in the risk of hemorrhagic stroke (HR, 1.28; 95% CI, 0.782.09; P=0.3358).In addition, str
16、oke and TIA patients with 50% reduction in LDL-C had a 35% reduction in combined risk of nonfatal and fatal stroke. The ongoing Treat Stroke to Target (TST) trial (ClinicalTrials.gov, unique identifier: NCT01252875), which is evaluating the effects of targeted LDL-C levels on vascular events among r
17、ecent ischemic stroke and TIA patients, should provide better clarity of this issue.,2014AHA/ASA卒中/TIA二级预防指南血脂管理,预计招募: 3760 启动时间:2010年3月 结束时间:2018年12月 目的:在缺血性卒中/TIA患者中比较LDL-C 100mg/dl vs LDL-C70mg/dl对血管事件的影响,基于循证和国内外指南, LDL-C降低50%或LDL-C1.8mmol/L的推荐与时俱进,Reiner Z, et al. Eur Heart J. 2011;32(14):1769-
18、818 Stone NJ, et al. Circulation. 2014 Jun 24;129(25 Suppl 2):S1-45. Jacobson, TA, et al. Journal of Clinical Lipidology. 2014;8(5):473488. Kernan WN, et al. Stroke. 2014 Jul;45(7):2160-236 2014年中国胆固醇教育计划血脂异常防治专家建议。中华心血管病杂志.2014;42(8):633-636 王拥军等中华神经科杂志 2015年第48卷第4期,新版中国指南指出:有证据表明,当LDL-C下降50%或LDL-C
19、1.8 mmol/L(70 mg/dl)时,二级预防更为有效(IIB),基于临床可操作性, 保留LDL-C1.8 mmol/L(70 mg/dl)目标值,中华医学会神经病学分会,中华医学会神经病学分会脑血管病学组. 中华神经科杂志. 2015;48(4):258-273,新版中国指南指出:在实际工作中,LDL-C目标值仍然是临床医生评估他汀类药物治疗疗效和依从性的重要参考,建议将LDL-C1.8mmol/L(70mg/dl)作为评估降低胆固醇治疗的参考目标值,新版中国指南,他汀降脂治疗策略要点,新版中国卒中指南: 关于他汀安全性和治疗风险的阐述,中华医学会神经病学分会, 中华医学会神经病学分会
20、脑血管病学组. 中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2014.,回顾性队列研究: 脑出血患者住院期间使用他汀治疗有更好的临床结局,该研究纳入3481名ICH入院患者的回顾性队列研究;旨在探讨对于ICH住院患者来说,他汀类药物的使用是否与预后的改善相关,并且他汀类药物的停用是否与预后的恶化相关。 研究的主要终点:ICH后存活超过30天与出院,Flint AC, JAMA Neurol. 2014 Nov;71(11):1364-71,他汀与颅内出血,他汀与肝脏安全,他汀与肌肉安全,他汀与老年患者,OR=4.25 P 0 .001,在ICH急性期, 应该慎重权衡他汀类药物停用的风险与收益
21、,Flint AC, JAMA Neurol. 2014 Nov;71(11):1364-71,30天存活率模型,30天存活率模型,出院回家或住院接受康复治疗的存活率模型,出院回家或住院接受康复治疗的存活率模型,使用他汀治疗的住院患者,停止他汀治疗的住院患者,他汀与颅内出血,他汀与肝脏安全,他汀与肌肉安全,他汀与老年患者,中国人群研究:无卒中史患者,他汀使用累积剂量增加与颅内出血风险无相关性,该研究纳入了2005-2009年期间启动他汀治疗,且既往无任何脑梗死或脑出血病史的患者,数据均来源于台湾国立卫生保险数据库。纳入的患者根据年龄(年龄70岁) 、性别、有无高血压史进行危险分级。主要结局为入
22、院治疗的颅内出血。经COX回归模型估算颅内出血的风险比。累积他汀使用剂量按照四分位进行分层,累积他汀的使用剂量最低组作为参考值,其他基线危险因素按分层进行校正。 共近110万例患者启动了他汀治疗,平均随访3.3年。,Chang CH, Lin CH, Caffrey JL,et al.Circulation. 2015 Apr 9. pii: CIRCULATIONAHA.114.013046,他汀与颅内出血,他汀与肝脏安全,他汀与肌肉安全,他汀与老年患者,他汀使用累积剂量与颅内出血相关的风险比,*经基线的疾病风险评分(DRS)校正。 DRS的风险比=19.2(95%CI:18.2-20.3,
23、P0.001),大样本的回顾性队列研究提示: 他汀治疗不增加总体人群的颅内出血风险,一项大样本回顾性倾向性配对队列研究,纳入17,872例66岁的急性缺血性卒中后开始他汀治疗的患者,中位随访4.2年,评估他汀治疗与颅内出血的关系。,Hackam DG, et al. Arch Neurol. 2012 Jan;69(1):39-45.,他汀与颅内出血,他汀与肝脏安全,他汀与肌肉安全,他汀与老年患者,SPARCL研究提示, 他汀使用应避免增加脑出血相关的主要因素,Goldstein LB, et al. Neurology 2008;70;2364-2370,2级以上高血压(BP160/ 100
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- 2016 h12014 新版 中国 缺血性 tia 二级 预防 指南 治疗 解读 1218
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