食管异物与气管异物鉴别诊断.doc
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1、食管异物与气管异物鉴别诊断:后者可以导致哮喘及呼吸困难。气管是由C型软骨构成,两侧都是软骨不能扩展,后方有缺口比较薄弱,容易扩展,因此气管的前后径稍长于左右径,如果是金属异物,其最大平面与矢状面一致,正位像可见硬币的侧面观,呈条状影。与纵隔淋巴结钙化相鉴别:前者有明确异物吞入史,吞钡造影不难区分。与食管占位相鉴别:后者一般表现为食管壁僵硬,肿块呈分叶状,位置固定,且后者无异物吞入史。食管异物影像诊断要点:检查前,应该询问是否有异物吞入史,吞入何种异物以及疼痛和梗阻的部位,这对选择检查方法十分重要。对于不透过X线的异物,一般在透视及摄片中就能发现异物的大小、位置及形态。由于食管横径教前后径大,如
2、异物大而扁平(如硬币),其最大径面通常于冠状位显示,侧位则呈条状或线状。对较小的骨片或骨刺,可见到颈椎前部软组织是否肿胀或有气体等异物并发的征象。钡餐:钡棉造影主要显示刺入食管壁的刺状物,可见异物处纵行长条状或柳叶状钡棉悬挂现象,重复吞咽或口服清水仍然不能排除。如果颈椎前出现软组织增宽,纵隔积气,积液等则考虑为穿孔或继发感染等并发症。应该注意的是,无阳性发现也不能否定异物的存在。CT:可见纵隔内异物密度影,或者形成纵隔脓肿出现气液平。异物停留处食管壁一般均有不同程度的水肿增厚,有的食管壁可见不规则低密度区,食管周围形成低密度软组织肿块,肿块内有时可见气体存在,表明异物刺破食管壁继发感染,食管壁
3、及食管壁外脓肿形成,此时尚可见局部食管周围脂肪层模糊消失。CT能准确的显示异物、腔内情况以及异物与大血管的关系,对于指导手术有独特的意义。【影像表现】 食道造影:食道上段平第3胸椎高密度异物影,呈细条线状影,侧位图像证实异物在食管内。gPn影像园XCTMR.com【诊断】 食管异物(手术证实为假牙一具)gPn影像园XCTMR.com【鉴别诊断】 1气管异物 2纵隔淋巴结钙化 3食管占位gPn影像园XCTMR.com【讨论】 食管异物(foreign body of esophagus)指嵌留入食管内不能通过的某种物质。按其特性可分为透X线异物及不透X线异物。临床上多见于儿童,表现为咽部异物感,
4、胸骨后不适,进食疼痛等,诊断需要明确的异物误食史。异物常停留在食管3个生理狭窄处,尤其是食管入口(即第一生理狭窄处)最多见,占70,其次是主动脉弓压迹及左主支气管压迹处。gPn影像园XCTMR.com【病史临床】男,44岁,间断乏力4年,头晕1月,呕血一次。kcE影像园XCTMR.com【影像图片】 kcE影像园XCTMR.com kcE影像园XCTMR.comkcE影像园XCTMR.comCT平扫kcE影像园XCTMR.comkcE影像园XCTMR.comCT增强动脉期kcE影像园XCTMR.comkcE影像园XCTMR.comCT增强门脉期kcE影像园XCTMR.com【影像表现】X线吞钡
5、:食管下段迂曲,管壁呈锯齿状改变,粘膜皱襞增宽、增粗,扭曲呈蚯蚓状,并可见串珠状充盈缺损,食管稍扩张,管壁轮廓凹凸不平,钡剂排空延迟。管壁柔软,舒缩功能良好。 CT平扫及增强扫描可见食管内多发类圆形稍低密度病灶,动脉期未见明显强化,门脉期强化明显,与同层面主动脉强化程度相仿,显示病灶为血管性病变。肝脏大小比例失调,肝表面结节样不平,肝内密度尚均匀,未见明显局灶性密度异常及异常强化。kcE影像园XCTMR.com【诊断】 食管静脉曲张kcE影像园XCTMR.com【鉴别诊断】 1食管癌 2气泡kcE影像园XCTMR.com【讨论】食管静脉曲张(esophageal varices)是指食管粘膜下
6、层的静脉丛异常迂曲呈瘤样扩张。食管静脉曲张可分两型,即上行性和下行性,前者多见。上行性食管静脉曲张主要为门静脉高压所致。下行性极少见,主要病因为上腔静脉阻塞或纵隔纤维化。上行性静脉曲张的临床表现有肝硬化、脾大、脾功能亢进及腹水等门脉高压症状。kcE影像园XCTMR.com 影像学诊断要点:kcE影像园XCTMR.com X线:食管吞钡造影:早期显示食管中下段黏膜皱襞增粗,不光整,迂曲,管壁轮廓呈锯齿状;中期病变迁延至食管中段,黏膜皱襞粗大,扭曲呈蚯蚓状,并可见串珠状充盈缺损,食管稍扩张,管壁轮廓凹凸不平,钡剂排空延迟;晚期范围明显延长,可累及食管全段,曲张形成明显的充盈缺损。管壁凹凸不平及管腔
7、扩张,张力减低,可合并胃底静脉曲张。kcE影像园XCTMR.com CT:增强三维重建可以明确曲张的范围及程度,尤其对食管旁静脉曲张及静脉曲张硬化治疗后随访有一定价值。影像表现为管壁增厚,管腔不规则,常合并胃底静脉曲张,除食管黏膜下或食管旁区外,肝胃韧带区可以出现卵圆形或葡萄状软组织影,增强扫描可以显示明显强化的迂曲血管团,呈持续强化,延迟性强化。kcE影像园XCTMR.com MRI:MR门脉造影加MIP重建可显示曲张的食管静脉网,其效果近似于血管造影,典型的食管静脉曲张可表现为食管下段周围静脉、胃冠状静脉、胃短静脉及奇静脉呈圆条状、蚯蚓状扩张、迂曲。kcE影像园XCTMR.com DSA:
8、多采用经肠系膜上动脉插管的间接门脉造影,表现为门静脉的延迟显影、主管增宽,肝内分支呈枯树枝状,造影剂经胃冠状静脉逆行至迂曲扩张的食道静脉。DSA对于静脉固化栓塞十分必要。kcE影像园XCTMR.com 与气泡相鉴别:动态观察,后者造成的充盈缺损可消失。与第三蠕动波相鉴别:后者表现为黏膜皱襞正常,常见于贲门失迟缓或老年人。与食管癌(静脉曲张样食管癌):后者多发生于食管中段,表现为黏膜皱襞中断破坏,管壁僵硬,管腔恒久狭窄,病变段与正常食管分界截然等,且后者有进行性吞咽困难病史,而前者多有肝硬化病史。 kcE影像园XCTMR.comkcE影像园XCTMR.com【问题】 kcE影像园XCTMR.co
9、m】 kcE影像园XCTMR.comTure OR FalsekcE影像园XCTMR.com(1)食管吞钡表现为明显的占位效应(充盈缺损) 对: 错kcE影像园XCTMR.com(2)粘膜像表现为粘膜突然中断,粘膜纠集,为恶性征象 对: 错kcE影像园XCTMR.com(3)CT图像门脉期病灶表现无明显强化 对: 错kcE影像园XCTMR.com(4)CT增强扫描显示食管占位性病变 对: 错kcE影像园XCTMR.com(5)肝脏体积缩小,密度欠均匀,可见小结节影 对: 错kcE影像园XCTMR.com正确答案: 1: 2: 3: 4: 5:kcE影像园XCTMR.com最可能的诊断kcE影像
10、园XCTMR.comA食管平滑肌瘤 kcE影像园XCTMR.comB食管癌 kcE影像园XCTMR.comC食管静脉曲张 kcE影像园XCTMR.comD食管异物 kcE影像园XCTMR.comE以上均错 (请指出你的诊断)kcE影像园XCTMR.com正确答案:CkcE影像园XCTMR.com【病史临床】男 21岁,反复吞咽困难2年。94R影像园XCTMR.com【影像图片】 94R影像园XCTMR.com 94R影像园XCTMR.com【影像表现】 x线钡剂造影:食管中度扩张,下端呈漏斗状狭窄或圆锥状狭窄,仅少量钡剂间歇通过,呈条或线状。管壁柔软,粘膜正常,未见粘膜皱襞破坏、中断征象。94
11、R影像园XCTMR.com【诊断】 贲门失弛缓症94R影像园XCTMR.com【鉴别诊断】 1食管下段贲门癌 2食管裂孔疝 3食管静脉曲张94R影像园XCTMR.com【讨论】 贲门失弛缓症(achalasia)是一种神经肌肉功能紊乱性疾病,其主要特征为食管缺乏蠕动,食管下括约肌高压和对吞咽动作的松弛反应障碍,导致食管功能性梗阻。按其发展程度分早、中、晚三期。本病是产生食管慢性梗阻的主要原因之一。该病常见于2040岁的女性,发病缓慢,病程长,症状与精神情绪及刺激性食物有关,主要表现为吞咽困难、呕吐、反流性食管炎、溃疡,甚至癌变等。94R影像园XCTMR.com 影像学诊断要点:1普遍X线及钡餐
12、:(1)胸片:表现为纵隔增厚,有时纵隔阴影内可见气液平。(2)钡餐:早期:食管轻度扩张,以下半部明显,蠕动减弱,下段狭窄段长约25cm,管壁柔软,粘膜正常,钡剂可少量通过。中期:食管中度扩张,内有较多潴留物,下端呈漏斗状或圆锥状狭窄,狭窄对称,边缘光滑,仅少量钡剂间歇通过,呈条或线状。晚期:食管高度扩张迂曲扩张,可呈“S”型位于横膈上,也可呈囊袋状扩张,内有较多钡剂潴留,下端呈“鸟嘴样”变细,造影剂几乎无法通过,胃泡极小。CT:可表现为纵隔内食管不同程度扩张。中、重度贲门失弛缓症可见狭窄上方食管明显扩张,其内积气积液,并可见食物残渣。食管下端狭窄段管腔逐渐变细且管壁光滑,伴有食管壁对称性增厚。
13、94R影像园XCTMR.com 与食管下端贲门癌鉴别:后者表现为肿块影,肿块与正常食管分界明确,狭窄段边缘不规则,管壁僵硬,不能扩张,口服温水或用硝酸甘油类药物也能使其扩张,管腔内粘膜皱襞破坏紊乱,有时可见到恶性腔内龛影征象。94R影像园XCTMR.com 与食管裂孔疝相鉴别:较大的食管裂孔疝亦需要与之鉴别。后者主要征象为膈上疝囊,胃粘膜通过横膈、胃食管交界部位于膈上等。透视下观察有助于鉴别。94R影像园XCTMR.com 与食管静脉曲张相鉴别:后者多有肝硬化病史,典型表现为食管中下段粘膜皱襞增宽、迂曲,呈蚯蚓状或串珠状充盈缺损,管壁边缘呈锯齿状。CT增强扫描可见明显强化的迂曲血管团,呈持续、
14、延迟性强化。 94R影像园XCTMR.com94R影像园XCTMR.com【问题】 94R影像园XCTMR.comTure OR False94R影像园XCTMR.com(1)这是普通的胸片 对: 错94R影像园XCTMR.com(2)病灶位于食管上段 对: 错94R影像园XCTMR.com(3)病灶表现为明显的占位效应 对: 错94R影像园XCTMR.com(4)病灶下端呈漏斗状或圆锥状狭窄 对: 错94R影像园XCTMR.com(5)食道管壁柔软 对: 错94R影像园XCTMR.com正确答案: 1:(这是食道钡餐图像) 2:(病灶主要位于食管下段) 3: 4: 5:94R影像园XCTMR
15、.com最可能的诊断94R影像园XCTMR.comA食管癌 94R影像园XCTMR.comB食管炎 94R影像园XCTMR.comC贲门失弛缓症 94R影像园XCTMR.comDBarrett食管 94R影像园XCTMR.comE食道静脉曲张 94R影像园XCTMR.comF正常食道表现94R影像园XCTMR.com正确答案:C94R影像园XCTMR.com【病史临床】男,63岁,胸痛,进行性吞咽困难伴消瘦20天。6Pm影像园XCTMR.com【影像图片】 6Pm影像园XCTMR.com 6Pm影像园XCTMR.com6Pm影像园XCTMR.com【影像表现】 CT:表现现为食管壁明显增厚,管
16、腔狭窄;食管与周围结构分界不清食管吞钡:食管中段充盈缺损,管腔不规则狭窄,管壁僵硬,粘膜纠集破坏,与正常食管壁分界清晰。 6Pm影像园XCTMR.com6Pm影像园XCTMR.com【诊断】 病理诊断:食管(中下段)高中分化鳞状细胞癌,侵及食管壁全层。(图12)6Pm影像园XCTMR.com【鉴别诊断】 1食管良性肿瘤(平滑肌瘤) 2食管贲门失迟缓症 3胃食管反流病 4食管静脉曲张6Pm影像园XCTMR.com【讨论】 食管癌(carcinoma of the esophagus)是消化系统常见恶性肿瘤之一,好发于40岁以上,男性多见。临床上主要表现为进行性吞咽困难。病变部位:中段下段上段。病
17、理上以鳞癌为多。食管癌可分为早期食管癌和中晚期食管癌,早期食管癌可分为隐匿型、糜烂型、斑块型和乳头状型。中晚期癌可分为5型,髓质型:呈坡状隆起,侵及食管壁各层及周围组织,本型多见,恶性程度较高。蕈伞型:多呈圆形或卵圆形,向食管腔内突起,边缘外翻如蕈伞状,表面常有溃疡,属高分化癌,预后较好。溃疡型:表面常有较深的溃疡,边缘稍隆起,出血和转移较早,梗阻发生较晚。缩窄型:环形生长,质硬,侵入食管全周,食管粘膜呈向心性收缩,梗阻发生较早,转移发生较晚,本型少见。其他类型:不能归入上述各型的。6Pm影像园XCTMR.com 影像学诊断要点:内镜检查并活检是诊断食管癌首选的方法。内镜下食管粘膜染色有助于提
18、高早期食管癌的检出率。X线检查:早期食管癌:病变区黏膜皱襞增粗紊乱,中断及扭曲;小凹陷或隆起性病变,直径约5mm应视为异常;或形成腔内肿块,多为广基底,表面有时可见龛影;食管周围脂肪层模糊、消失;周围器官受累或(和)淋巴结转移;增强扫描可见肿块轻度强化,较大瘤体强化不均匀,可合并低密度坏死灶。MRI:扫描前需嘱咐病人吞服适量液体。中晚期食管癌表现为信号异常,T1WI与肌肉信号近似,T2WI较肌肉信号高,增强扫描病灶明显强化。6Pm影像园XCTMR.com 与食管贲门失弛缓症相鉴别:后者多见于2040岁女性,临床上表现为间歇性吞咽困难,病程较长,典型X线钡餐表现为漏斗状或鸟嘴样梗阻,管壁柔软,边
19、缘光滑,粘膜正常,食管上段明显扩张。服用硝酸甘油类药物可缓解症状。6Pm影像园XCTMR.com 与胃食管反流病相鉴别:后者影像学无新生物,仅表现为粘膜炎症、溃疡或糜烂。6Pm影像园XCTMR.com 与食管静脉曲张相鉴别:后者常有肝硬化、门脉高压病史,食管壁柔软,粘膜正常,CT增强扫描可见明显强化的迂曲血管团,呈持续、延迟性强化。MRI:由于流空效应,曲张的血管在T1WI及T2WI上均呈低信号,增强扫描静脉期病灶明显强化。CT三维重建及MRI血管重建可以清晰显示曲张血管的全貌。6Pm影像园XCTMR.com 与食管平滑肌瘤相鉴别:后者表现为腔内光滑圆形充盈缺损,无管壁僵硬、黏膜皱襞破坏、周围
20、组织侵犯及转移等恶性肿瘤征象。6Pm影像园XCTMR.com【问题】 6Pm影像园XCTMR.comTure OR False6Pm影像园XCTMR.com(1)病变位于食管上段 对: 错6Pm影像园XCTMR.com(2)病变表现为充盈缺损 对: 错6Pm影像园XCTMR.com(3)CT图像上表现管壁的明显增厚 对: 错6Pm影像园XCTMR.com(4)图56是气钡双重造影的图像,表现为粘膜中断,破坏 对: 错6Pm影像园XCTMR.com正确答案: 1:(肿瘤位于食管的中下段,且食管癌好发于食管中下段) 2: 3: 4:6Pm影像园XCTMR.com最可能的诊断6Pm影像园XCTMR.
21、comA食管平滑肌瘤 6Pm影像园XCTMR.comB食管癌 6Pm影像园XCTMR.comC食管静脉曲张 6Pm影像园XCTMR.comD胃食管反流病 6Pm影像园XCTMR.comE贲门失弛缓症6Pm影像园XCTMR.com正确答案:B6Pm影像园XCTMR.com胃癌X线:早期胃癌:低张双重对比造影(1)胃小区粘膜结构紊乱、消失;(2)切线位上可见刺突样小龛影;(3)可见颗粒状、小圆形充盈缺损,表面毛糙不平。进展期胃癌:肿瘤局部黏膜皱襞中断消失;胃轮廓毛糙不整,胃腔变形狭窄;边缘不整,凹凸不平,形成菜花状充盈缺损;恶性溃疡征象如“半月综合征”、“环堤征”、“裂隙征”,腔外龛影等;局限性胃
22、壁僵硬、蠕动消失。pTW影像园XCTMR.com图13为另一病理证实为胃癌的钡餐图像:图1显示为腔内龛影 图2显示“半月综合征” 图3显示为胃壁局部充盈缺损,粘膜纠集现象鉴别与胃淋巴瘤相鉴别:好发于40岁以上,好发于胃体、胃窦部。临床症状轻,胃腔缩小较胃癌少见,幽门梗阻的概率也较少。X线表现为胃内较大龛影,粘膜广泛受侵,较多息肉样或结节样表现,胃窦部多呈漏斗状狭窄为其X线特征。CT上显示胃壁弥漫性增厚,强化程度不如胃癌,且对胃周脂肪及临近器官的侵犯不如胃癌明显。胃淋巴瘤的腹内淋巴结转移较胃癌淋巴结转移数目多且体积较大。pTW影像园XCTMR.com 与间质瘤相鉴别:发生于胃固有肌层的良性肿瘤,
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