[基础医学]肺部真菌感染的困惑和挑战2---nanchang.ppt
《[基础医学]肺部真菌感染的困惑和挑战2---nanchang.ppt》由会员分享,可在线阅读,更多相关《[基础医学]肺部真菌感染的困惑和挑战2---nanchang.ppt(52页珍藏版)》请在三一文库上搜索。
1、真菌感染的困惑和挑战 -如何看待呼吸道念珠菌定植与感染的关系?,南昌大学第二附属医院 呼吸科 况九龙,随着广谱抗生素、免疫抑制剂的大量使用,器官移植技术的广泛开展等,深部真菌感染因其极高的病死率成为了影响患者生命的重要疾病之一,深部真菌感染发病率呈逐年上升趋势,Martin GS et al. N Engl J Med 2003;348:1546-54.,大扶康可覆盖90%的致病真菌,主要包括念珠菌及新型隐球菌,北京协和医院.2008年细菌抗微生物药敏感率统计,念珠菌是最主要的致病真菌 2008年1月-2009年6月北京协和医院真菌检出率,56%,13%,12%,年,白色念珠菌仍是最主要的致病
2、真菌,全球ARTEMIS Disk1997-2005年研究显示:白色念珠菌的临床分离率持续居高不下1,1997至2005年,全球134个研究机构对205329株酵母菌进行的监测;同时应用CLSI(曾为NCCLS)M44-A扩散法进行药物敏感性试验,1、Paller MA et al. J Clin Microb. 2007;45(6):1735-1745. 2、Date on file.,2001-2007年期间,我国5所医院监测结果同样显示:白色念珠菌的临床分离率持续较高2,2001至2007年,我国5所医院(广州医学院附属医院,杭州浙江医学院附属第一医院,上海中山医院,上海华山医院、北京协
3、和医院)对所分离到的酵母菌进行监测的结果。并按CLSI M44-A纸片扩散法进行氟康唑的药敏实验,侵袭性肺念珠菌病,原发性:吸入为主,主要以支气管树感染 为主,肺实质感染很少见,继发性:血性途径为主,主要侵犯肺实质 和/或胸膜,是念珠菌肺炎的主体,痰,血,检出率高,意义不大,检出率低,有意义,侵袭性肺念珠菌病,深部真菌感染的早期诊断困难,其原因有4方面: 早期感染的症状和体征没有特异性,往往易被原发病或已存在的细菌、病毒感染所掩盖。 感染部位的影像学改变呈多形性,尽管高分辨薄层CT给临床以提示,但有一定的局限性。 病原体检测不敏感,传统的真菌培养阳性率较低,而有时对阳性培养结果(如标本来自开放
4、部位)难以判断是污染、定植还是侵袭-念珠菌肺炎尤其如此。 尽管生化和分子技术为快速诊断开拓了广阔的空间,但用于早期临床诊断仍需进一步验证其敏感性和特异性。,一个健康成年人大约由1013个体细胞组成,而全身定植的正常微生物总数高达1014个。 主要分布于皮肤、口腔、消化道、呼吸道和泌尿生殖道。,人体内正常菌群的分布,难以区分污染、定植和感染,痰液检测 支气管肺泡灌洗液检测,尿液检测,腹水检测,定植部位念珠菌感染的诊断:困难较大,上气道念珠菌定植常见,气道分泌物(痰和BALF)培养阳性不能作为侵袭性感染的证据 36例确诊肺念珠菌病的患者,生前痰和BALF培养阳性率为83%,而同期没有念珠菌感染病理
5、证据的对照组,痰培养阳性率也高达46%(p=0.08),EORTC/MSG定义: 痰和BALF中丝状真菌和隐球菌镜检和培养阳性作为感染的微生物学证据,而念珠菌培养阳性(无论3次还是更多)只是定植,区分呼吸道念珠菌感染和定植困难,25名非粒细胞缺乏的机械通气( 72 h)患者 死后立即进行肺活检及下呼吸道采样,肺组织活检 念珠菌病 8%(2/25),下呼吸道标本培养 念珠菌 40% (10/25),el Ebiary M, Torres A, Fabregas N, et al. Significance of the isolation of Candida species from resp
6、iratory samples in critically ill, non-neutropenic patients: an immediate postmortem histologic study. Am J Respir Crit Care Med 1997; 156: 583-590,VS.,下呼吸道分离出念珠菌的意义有限,The significance of Candida albicans in human sputum,念珠菌在健康人群的痰或唾液中的阳性率为20% 在接受抗生素的住院病人中的阳性率为55%,Baum GL (1960). N Engl J Med 263:70
7、73,Acinetobacter,Dijkshoorn L et al. Nature Review Microbiology 2007;5:939-51.,Infection and Colonization,Candida albicans,有关概念,肺真菌病 肺真菌感染 定义: 由真菌引起的肺部疾病 由真菌引起的肺部感染 机体状态: 疾病状态 可为隐匿性感染/发病 病变性质:炎症、过敏(ABPA)等 带菌/同左 累及范围: 支气管、肺部、胸膜、纵膈 两者关系:属于肺真菌感染的一 范围更广,包括前者 部分,有关概念的相互关系,概念的变迁,侵袭性肺部真菌感染(invasive pulmona
8、ry fungal infections,IPFI)-2002 侵袭性肺真菌病 (Invasive pulmonary Fungal Diseases, IPFD)2007: 指真菌直接侵犯肺或支气管引起的急慢性组织病理损害所导致的临床疾病,而不包括寄生、过敏或毒素中毒 播散性肺真菌病:指侵袭性肺真菌病扩散和累及肺外器官,或发生真菌血症。,改变为,医学真菌分类,致病性真菌与条件致病性真菌的区别,致病性真菌(传染性真菌) 属原发性病原菌,常导致原发性外源性真菌感染,可侵袭免疫功能正常的宿主,免疫功能正常的患者易致全身播散。病原性真菌主要有:组织胞浆菌、球孢子菌、副球孢子菌、皮炎芽生菌、足藓菌和孢
9、子丝菌等。 条件致病性真菌(机会性真菌) 如念珠菌属、曲霉菌属、隐球菌属、毛霉菌属、青霉属、根霉属、犁头霉属、镰刀霉及肺孢子菌等。多为腐生菌或植物致病菌,对人体的病原性弱,但在宿主存在真菌感染的易患因素时,可导致深部真菌感染。,如何看待呼吸道分泌物检出的念珠菌?,“痰液检测念珠菌阳性”一定是念珠菌定植么?,不一定,痰标本镜检与培养结果阳性的可能,临床上,这种情况往往易被忽略且不易避免,镜检直接观察念珠菌有无假菌丝或菌丝可以为定植还是感染提供一些线索,多次送检的意义,怎么样才算是一份合格的痰标本?,咳痰标本的采集方法 医师或护士直视下采集标本,如有必要,可用吸痰器采集 病人先用无菌生理盐水漱口,
10、去除表面的菌群, 教育病人深咳,收集从下呼吸道咳出的痰液 时间要求 清晨的痰含菌量最多,是最佳采集时间 在抗生素应用前采集痰标本 标本采集后12h内必须立即进行实验室处理 如果无痰可用35NaCl 5ml雾吸约5min导痰,也可用物理疗法、体位引流、鼻导管抽吸等法取痰 不建议24h内多次采集,除非痰液外观性状出现改变 一份合格的痰标本应该是痰涂片镜检每低倍视野25个多核白细胞,念珠菌属于类酵母样菌,有酵母相和菌丝相 酵母相为芽生孢子,在无症状寄居及传播中起作用,不引起症状 菌丝相为芽生孢子伸长呈假菌丝,大量繁殖,侵袭组织能力加强,出现临床症状 需要注意的是,念珠菌中的光滑念珠菌不能产生假菌丝/
11、菌丝,所以,临床不能因为“镜检念珠菌处于酵母相”就排除感染,镜检假菌丝或菌丝的重要意义,酵母相,菌丝相,假菌丝无隔、无分支,念珠菌多为假菌丝,多次送检阳性: 可作为肺念珠菌病疑似诊断的依据,2010中国念珠菌病诊断与治疗专家共识 合格的痰或支气管分泌物标本2次显微镜检酵母假菌丝或菌丝阳性,以及真菌培养有念珠菌生长,且2次培养为同一菌种可作为肺念珠菌病疑似诊断的依据 痰液、支气管肺泡灌洗液的直接检查(细胞学、直接镜检或培养)是IFI诊断的微生物学标准之一,另外,多次送检药敏试验也可为临床 抗真菌治疗药物的选择提供帮助,如何理解痰培养的价值?,痰培养念珠菌阳性的价值有限 痰培养分离到念珠菌,要结合
12、临床,高危因素: 定植指数 血清标志物: G试验 痰涂片镜检:有无出芽、菌丝,痰培养阳性的临床意义?综合评估,如果患者存在明显的高危因素,有肺部感染的临床表现又不能用其他病原菌感染解释,血清真菌感染标志物(如G试验)阳性,此时痰培养念珠菌为唯一病原体且为反复培养阳性或为纯培养,可以作为针对念珠菌诊断性或经验性治疗的依据,至少提醒临床医生应提高警惕,特别是除肺外还有其他部位也分离到念珠菌时。 怀疑念珠菌肺炎的患者在呼吸道标本检测的同时应做血液真菌培养,如血培养分离出念珠菌,且与呼吸道分泌物培养结果相一致,有助于念珠菌血症继发肺念珠菌病或肺炎合并念珠菌血症的诊断。,“支气管肺泡灌洗液(BALF)检
13、测念珠菌阳性” 一定是念珠菌感染么?,很有可能,如何看待呼吸道分泌物检出的念珠菌?,合格的BALF含非病原性菌很少,BALF可能会受到上呼吸道分泌物的污染,采用远端带气囊的保护性导管可避免标本采集环节的污染,标本不合格(即污染),临床上,严格无菌操作可很大程度上避免这种污染,感染,BALF能获取肺泡表面衬液 一份合格的BALF含非病原性菌很少 BAL检查在下呼吸道感染的检查中占有重要的地位,常见的两种情况,肺部念珠菌感染:临床主要症状及危害主要由念珠菌感染引起 混合感染:检出多种菌,肺部细菌真菌甚至结核混合感染,支气管肺泡灌洗较常用于ICU病房的重症患者、经抗生素治疗未获改善的患者、 机械通气
- 配套讲稿:
如PPT文件的首页显示word图标,表示该PPT已包含配套word讲稿。双击word图标可打开word文档。
- 特殊限制:
部分文档作品中含有的国旗、国徽等图片,仅作为作品整体效果示例展示,禁止商用。设计者仅对作品中独创性部分享有著作权。
- 关 键 词:
- 基础医学 肺部 真菌 感染 困惑 挑战 nanchang
链接地址:https://www.31doc.com/p-2763923.html