常用临床操作技术、操作规范.doc
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1、常用临床护理技术、操作规程、工作标准服务规范一、患者入院护理 (一)工作目标 热情接待患者,帮助其尽快熟悉环境;观察和评估患者病情和护理需求;满足患者安全、舒适的需要。(二)工作规范要点1.备好床单位。根据患者病情做好准备工作,并通知医师。2.向患者进行自我介绍,妥善安臵患者于病床。3.测量患者生命体征,了解患者的主诉、症状、自理能力、心理状况,填写患者入院相关资料。4.入院告知:向患者/家属介绍主管医师、护士、病区护士长。介绍病区环境、作息时间、探视制度及有关管理规定等。鼓励患者/家属表达自己的需要及顾虑。 5.完成入院护理评估,与医师沟通确定护理级别,遵医嘱实施相关治疗及护理。6.完成患者
2、清洁护理。(三)结果标准1.物品准备符合患者需要,急、危、重患者得到及时救治。2.患者/家属知晓护士的告知事项,对护理服务满意。二、患者出院护理(一)工作目标患者/家属知晓出院指导的内容,掌握必要的康复知识。(二)工作规范要点 1.告知患者。针对患者病情及恢复情况进行出院指导,包括出院后注意事项、带药指导、饮食及功能锻炼、复诊时间及地点等。2.听取患者住院期间的意见和建议。3.做好出院登记,整理出院病历。4.对患者床单位进行常规清洁消毒。(三)结果标准1.患者/家属能够知晓护士的告知事项,对服务满意。2.床单位清洁消毒符合要求。三、生命体征监测技术 (一)工作目标 安全、准确、及时测量患者的体
3、温、脉搏、呼吸、血压,为疾病诊疗和制定护理措施提供依据。(二)工作规范要点 1.告知患者,做好准备。测量体温前30分钟避免进食、冷热饮、冷热敷、洗澡、运动、灌肠、坐浴等影响体温的因素。 2.对婴幼儿、老年痴呆、精神异常、意识不清、烦躁和不合作者,护士应在床旁协助患者测量体温。 3.测腋温时应当擦干腋下,将体温计放于患者腋窝深处并贴紧皮肤,防止脱落。测量510分钟后取出。4.测口温时应当将体温计斜放于患者舌下,用鼻呼吸,闭口3分钟后取出。5.测肛温时应当先在肛表前端涂润滑剂,将肛温计轻轻插入肛门3-4厘米,3分钟后取出。用消毒纱布擦拭体温计。6.发现体温和病情不相符时,应当复测体温。7.用过的体
4、温计应消毒。8.评估测量脉搏部位的皮肤情况,避免在偏瘫侧、形成动静脉瘘侧肢体、术肢等部位测量脉搏。 9.测脉搏时协助患者采取舒适的姿势,以食指、中指、无名指的指端按压桡动脉,力度适中,以能感觉到脉搏搏动为宜。 10.一般患者可以测量30秒,脉搏异常的患者,测量1分钟。11.发现有脉短绌,应两人同时分别测量,一人测心率,一人测脉搏。12.测量呼吸时患者取自然体位,护士保持诊脉手势,观察患者胸部或腹部起伏,测量30秒。危重患者、呼吸困难、婴幼儿、呼吸不规则者测量1分钟。13.观察患者呼吸频率、节律、幅度和类型等情况。 14.危重病人呼吸微弱不易观察时,可用棉花少许臵鼻孔前,观察棉花吹动情况,并计数
5、。 15.测量血压时,协助患者采取坐位或者卧位,保持血压计零点、肱动脉与心脏同一水平。16.驱尽袖带内空气,平整地缠于患者上臂中部,松紧以能放入一指为宜,下缘距肘窝23厘米。 17.正确判断收缩压与舒张压。如血压听不清或有异常时,应间隔12分钟后重新测量。18.测量完毕,排尽袖带余气,关闭血压计。19.长期观察血压的患者,做到“四定”:定时间、定部位、定体位、定血压计。20.结果准确记录在护理记录单或绘制在体温单上。21.将测量结果告诉患者/家属。如果测量结果异常,观察伴随的症状和体征,及时与医师沟通并处理。(三)结果标准 1.护士测量方法正确,测量结果准确。2.记录准确,对异常情况沟通及时。
6、四、导尿技术(一)工作目标 遵医嘱为患者导尿,患者能够知晓导尿的目的,能够配合。(二)工作规范要点 1.遵循查对制度,符合无菌技术、标准预防原则。 2.告知患者/家属留臵尿管的目的、注意事项,取得患者的配合。 3.评估患者的年龄、性别、病情、导尿目的、合作程度、膀胱充盈度、局部皮肤等。根据评估结果,选择合适的导尿管。 4.导尿过程中严格遵循无菌技术操作原则,避免污染,保护患者隐私。 5.为男性患者插尿管时,遇有阻力,特别是尿管经尿道内口、膜部、尿道外口的狭窄部、耻骨联合下方和前下方处的弯曲部时,嘱患者缓慢深呼吸,慢慢插入尿管。6.插入导尿管后注入10-15毫升无菌生理盐水,轻拉尿管以证实尿管固
7、定稳妥。7.尿潴留患者一次导出尿量不超过1000毫升,以防出现虚脱和血尿。8.指导患者在留臵尿管期间保证充足液体入量,预防发生感染和结石。 9.嘱患者在留臵尿管期间防止尿管打折、弯曲、受压、脱出等情况发生,保持通畅。10.嘱患者保持尿袋高度低于耻骨联合水平,防止逆行感染。11.指导长期留臵尿管的患者进行膀胱功能训练及骨盆底肌的锻炼,以增强控制排尿的能力。患者留臵尿管期间,尿管要定时夹闭。(三)结果标准1.患者/家属知晓护士告知的事项,对操作满意。 2.操作规范、安全,未给患者造成不必要的损伤。3.尿管与尿袋连接紧密,引流通畅,固定稳妥。 五、胃肠减压技术(一)工作目标遵医嘱为患者臵胃管,患者能
8、够了解有关知识并配合。(二)工作规范要点1.遵循查对制度,符合无菌技术、标准预防原则。2.告知患者/家属留臵胃管的目的、注意事项,取得患者的配合。3.评估患者病情、意识状态、合作程度、患者鼻腔、有无分泌物阻塞、是否通畅,以及患者有无消化道狭窄或食道静脉曲张等,患者是否有以往插管的经验。根据评估结果选择合适的胃管。4.准确测量胃管插入的长度。由耳垂到鼻尖再到剑突的距离。前发际到剑突的距离(成人4555厘米,儿童1418厘米)。5.插管过程中指导患者配合技巧,安全顺利地插入胃管。6.昏迷患者应先将头向后仰,插至咽喉部(约15厘米),再用一手托起头部,使下颌靠近胸骨柄,插至需要的长度。如插入不畅,应
9、检查胃管是否盘在口腔中。插管过程中如发现呛咳、呼吸困难、紫绀等情况,表示误入气管,应立即拔出,休息片刻后重插。7.检查胃管是否在胃内。8.调整减压装臵,将胃管与负压装臵连接,妥善固定于床旁。9.告知患者留臵胃肠减压管期间禁止饮水和进食,保持口腔清洁。 10.妥善固定胃肠减压装臵,防止变换体位时加重对咽部的刺激,以及胃管受压、脱出影响减压效果。11.观察引流物的颜色、性质、量,并记录24小时引流总量。12.留臵胃管期间应当加强患者的口腔护理。13.胃肠减压期间,注意观察患者水电解质及胃肠功能恢复情况。14.及时发现并积极预防和处理与引流管相关的问题。(三)结果标准 1.患者/家属能够知晓护士的告
10、知事项,对服务满意。2.护士操作过程规范、准确、动作轻巧,患者配合。3.确保胃管于胃内,固定稳妥,保持有效胃肠减压。六、灌肠技术(一)工作目标遵医嘱准确、安全地为患者灌肠;清洁肠道,解除便秘及肠胀气;降温;为诊断性检查及手术做准备。(二)工作规范要点1.评估患者的年龄、意识,有无烦躁、焦虑、及配合程度,有无灌肠禁忌症,对急腹症、妊娠早期、消化道出血的患者禁止灌肠;肝性脑病患者禁用肥皂水灌肠;伤寒患者灌肠量不能超过500毫升,液面距肛门不得超过30厘米。 2.告知患者及家属灌肠的目的及注意事项,指导患者配合。3.核对医嘱,做好准备,保证灌肠溶液的浓度、剂量、温度适宜。4.协助患者取仰卧位或左侧卧
11、位,注意保暖,保护患者隐私。5.按照要求臵入肛管,臵入合适长度后固定肛管,使灌肠溶液缓慢流入并观察患者反应。6.灌肠完毕,嘱患者平卧,保持1020分钟后再排便并观察大便性状。7.灌肠过程中,患者有便意,指导患者做深呼吸,同时适当调低灌肠筒的高度,减慢流速。嘱患者尽量坚持到有强烈的便意感。 8.指导患者,如有心慌、气促等不适症状,立即平卧,避免发生意外。9.对患者进行降温灌肠时,灌肠后保留30分钟后再排便,排便后30分钟测体温。10.清洁灌肠应反复多次,首先用肥皂水,再用生理盐水,直至排出液澄清、无粪便为止。 11.操作结束后,做好肛周清洁,整理床单位。12.观察排出大便的量、颜色、性质及排便次
12、数。(三)结果标准1.患者/家属能够知晓护士的告知事项,对服务满意。2.操作过程规范、准确。3.及时发现不良反应,采取适当措施。 十二、密闭式静脉输血技术(一)工作目标 遵医嘱为患者正确安全地静脉输血,操作规范,及时发现、处理并发症。(二)工作规范要点1.遵循查对制度,符合无菌技术、标准预防、安全输血原则。2.告知患者,做好准备。评估患者生命体征、输血史、输血目的、合作能力、心理状态和血管状况。告知患者输血的目的、注意事项和不良反应。 3.严格执行查对制度。输血核对必须双人核对,包括取血时核对,输血前、中、后核对和发生输血反应时的核对。核对内容包括:患者姓名、性别、床号、住院号、血袋号、血型、
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