麻醉中的危险处理.doc
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1、麻醉中的危险处理.txt世上最珍贵的不是永远得不到或已经得到的,而是你已经得到并且随时都有可能失去的东西!爱情是灯,友情是影子。灯灭时,你会发现周围都是影子。朋友,是在最后可以给你力量的人。麻醉中的危象及处理熊利泽徐宁西安市第四军医大学西京医院麻醉科一、手术室内严重低血压 1原因分析(1)病人因素:低血容量;静脉梗阻致回流不畅;张力性气胸等原因致胸内压升高;过敏反应;栓子脱落(气体 /空气/血栓/骨水泥 /脂肪/羊水);心脏泵功能衰竭/快速型心律失常;全身脓毒败血症等。(2)技术上原因:监测有误;麻醉过深;高位区域阻滞(包括从眼球周围或斜角肌间隙向中枢意外扩散);医源性用药失误,包括局麻药中毒
2、、巴比妥类药物所致卟啉症等。 2紧急处理措施包括 100%氧气吸入;检查手术失血;检查通气;减浅吸入麻醉;抬高双腿(如果可行);静脉补液;血管收缩药或正性肌力药。进一步检查:心电图,胸片,动脉血气,心肌酶谱等,以明确诊断。 3危险因素(1)术前未治疗的高血压或“白大衣高血压 ”(不稳定性增加);( 2)术前液体量不足(脱水,腹泻、呕吐、失血);( 3)纵隔/肝脏/肾脏手术(失血,腔静脉受压);( 4)术前存在心脏疾病或心律失常;(5)多发伤;(6)脓毒败血症;(7)良性肿瘤综合征(缓激肽); 4鉴别诊断(1)监测有误:重测无创血压的同时,触摸远端脉搏;查看脉搏恢复时的监护仪放气数值。监测有创血
3、压时须检查传感器高度。(2)张力性气胸:当一侧反响过强肺野去除间歇正压通气(IPPV)并拔除气管导管后伴有呼吸音消失,应高度怀疑张力性气胸的可能(特别是插入中心导管后)。表现为颈静脉充盈。须立刻经锁骨中线第二肋间置入导管进行胸腔减压。(3)脱水:患者自觉口渴,伸舌干燥,尿色深,全血细胞计数、尿素氮、肌苷及电解质离子数值升高。(4)低血容量:患者心率100次/分,呼吸频率20次/分,毛细血管回流2s,四肢厥冷,静脉萎陷,脉搏细弱,或中心静脉压( CVP)、脉搏强弱随呼吸变化。(5)心衰:患者心率100次/分,呼吸频率20次/分,中心静脉充盈,毛细血管回流2s,四肢厥冷,肺水肿,SaO2随液体负荷
4、增加而降低。(6)空气或气体栓塞:术前即存在 CVP低、静脉血管床开放患者须警惕空气或气体栓塞。空气或气体栓塞的表现多样,包括 ETCO2突然下降,SaO2下降,脉搏不可触及,心脏电机械分离,CVP也随之降低。(7)脂肪栓塞及骨水泥反应:多发骨折或长骨骨髓腔内手术时应考虑。(8)药物反应:促组胺释放药等,或稀释溶液错误。(9)高位中枢神经阻滞:可表现为 Horners综合征(瞳孔缩小,眼睑下垂,嗅觉丧失,无汗)。(10)过敏反应:心血管反应 88%,红斑 45%,支气管痉挛 36%,血管源性水肿 24%,药疹 13%,风疹 8.5%。 5首要措施 ABC检查外科医生手术台上的操作(是否有腔静脉
5、受压或出血);钳夹或直接压迫血管,防止进一步失血。提高吸入氧浓度,保证器官灌注和氧合远比单纯维持血压重要。BP=SVRCO,因此增加心输出量可以提高灌注压。(1)“最佳前负荷”(如果已放置测压装置,可先测出起始 CVP。CVP的变化趋势比其实际值更有意义):抬高双腿可增加中心静脉血回流,同时可提高后负荷。采用加压输液器,按照 10ml/kg快速补充晶体或胶体液。评估患者对快速补液的反应( BP/HR/CVP),适当时重复此过程。(2)增加心肌收缩力:麻黄碱 3-6mg iv(直接和非直接双重作用);肾上腺素 10ug iv(1,2和受体激动作用);可考虑缓慢静注钙剂(最大量为 10%氯化钙 1
6、0ml)。(3)收缩全身血管(NB:受体激动剂在提高组织灌注压的同时可降低心输出量):甲氧胺 1-2mgiv;间羟胺 1-2mgiv;苯肾上腺素 0.25-0.5mgiv;肾上腺素 10ugiv。 6次要措施(1)纠正酸中毒,提高心肌对药物的反应性。根据血气分析结果,首先纠正呼吸性酸中毒。如果存在严重代谢性酸中毒(动脉血 pH7.1,BE80mmHg,血二氧化碳正常,头部垫高,上腔静脉回流通畅,气道压不高,氧合良好。可使用甘露醇 0.5g/kg。心率过慢时使用抗胆碱能药。三、手术室内严重低氧 1原因分析(1)混合气体中氧含量低:流量计显示有误;第二气体效应(特别是拔管时);供氧故障;麻醉机故障
7、。(2)通气失败:通气受限或昏迷状态(NB:使用阿片类药物后进行区域阻滞);呼吸机麻痹,但 IPP V不足(NB:用药失误);呼吸回路断开;气管导管位置有误(进入食管或支气管);气道、气管导管、过滤器、mount、回路等梗阻;气道阻力增加(喉痉挛、支气管痉挛、过敏反应); 功能余气量减少(气胸、腹内压增高、病理性肥胖)。(3)分流:肺不张;呼吸道分泌物增多;低氧性肺血管收缩反应减弱(扩血管药或 2受体激动剂); CCF伴有肺水肿;胃内容物误吸;原有病理基础(如:室缺,房缺+全身血管阻力减小,返流)。(4)氧供减少:全身低灌注(低血容量、脓毒败血症);拴塞(气拴/空气/血栓/骨水泥 /脂肪/羊水
8、); 局部问题(四肢冰冷,Raynauds病,镰状细胞性贫血)。(5)氧耗增加:脓毒败血症;恶性高热 2紧急处理措施:100%纯氧吸入;检查吸入氧浓度;暴露病人,察看有无中央紫绀;检查双侧通气情况;用一简易装置进行手控通气,开始 3-4次大潮气量,以使肺泡复张;保证气道通畅;吸尽气管内分泌物;开始时 PEEP为 0;若伴有脉搏微弱,可给予肾上腺素。进一步检查:二氧化碳浓度监测,胸片,动脉血气分析,CVPPCWP,超声心动图。 3危险因素(1)功能余气量减少(肥胖,肠梗阻,妊娠),导致氧储备减少。(2)诱导前未进行充分给氧更增加了困难气道的难度。(3)喉痉挛可引起胸腔内负压,导致肺水肿。(4)头
9、颈手术(共用气道)增加了呼吸回路脱开的危险,并且这种危险不易发现。(5)先天性心脏病史或可闻及的心脏杂音(左向右分流)。(6)慢性肺部疾病。(7)镰状细胞性贫血。(8)高铁血红蛋白血症(即去氧血红蛋白,可通过监测脉搏氧发现)。 4鉴别诊断(1)FiO2:随时可由氧气分析仪测得。(2)通气:听诊上腹部及双侧腋下,反复确认胸廓起伏;监测二氧化碳浓度;测量呼出潮气量和气道压。(3)测量有误:病人有无紫绀(需要注意的是,贫血病人血中去氧血红蛋白达 5g/dl时可能并无紫绀)?(4)误吸/气道分泌物:听诊,并用吸痰管吸出气管内分泌物,石蕊试纸检测。(5)张力性气胸(特别是中线插管后):IPPV时气管移位
10、,由高共鸣肺移向对侧,伴有呼吸音减弱,应怀疑张力性气胸。可表现为颈静脉充盈。此时应立即在第二肋间锁骨中线处置入开放导管,进行胸腔减压。(6)低血容量:心率100次/分,呼吸20次/分,毛细血管回流2s,四肢厥冷,脉搏细弱,或 CVP和动脉搏动明显随呼吸变化。(7)心衰:心率100次/分,呼吸20次/分,颈静脉充盈,毛细血管回流2s,四肢厥冷,肺水肿,SaO2随液体入量增加而下降。(8)空气或气体拴塞:患者术前 CVP低,静脉血管床开放时应考虑空气或气体拴塞可能。表现各异,包括 ETCO2突然下降,SaO2下降,脉搏不可触及,心脏电机械分离,CVP随之上升。(9)脂肪拴塞或骨水泥反应:多发骨折,
11、或长骨髓内手术时。(10)恶性高热:当伴有 ETCO2升高,呼吸增快,心率增快及异位心律时,应高度警惕恶性高热。(11)过敏反应:心血管反应 88%,红斑 45%,支气管痉挛 36%,血管源性水肿 24%,药疹 13%,风疹 8.5%。 5首要措施 ABC:暴露胸部、全部呼吸回路及所有与气道连接部分。手控呼吸,给予 100%纯氧,开始 3-4次大潮气量有助于塌陷肺泡复张(持续手控通气还可以感受气道状态变化)。如果状况未见改善:(1)确定 FiO2:如果怀疑麻醉机的吸入氧浓度有误,可以使用独立的瓶装氧气(还可以用手控呼吸吸入室内空气,作为最后一步,此时吸入氧浓度为 21%)。(2)气管内导管位置
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