《护理查房-支气管胸膜瘘》.ppt
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1、护理查房 支气管胸膜瘘,复旦大学附属中山医院外科监护室A 仇霄宏 2015-5-17,,Company Logo,主要内容,,Company Logo,病例介绍-一般资料,床号:6床 姓名:唐伯良 性别:男 年龄:70岁 入院时间:2014-4-2 诊断:右中下肺MT术后,支气管胸膜瘘,病例介绍-病情简介,,患者2015-02-27在全麻下行VATS右中下肺叶切除+淋巴结清扫术,于2015-3-6好转出院。2015-3-15出现低热,伴间断咳嗽、咳痰,痰液为黄白粘痰,夜间加剧,左侧卧位时,咳痰量增加,伴胸闷、呼吸困难。外院CT示右侧胸腔积液。2015-4-2门诊复诊收治入院。完善各项术前准备后
2、于2015-04-24在全麻下行纤支镜检查,硬化剂注射,胸腔闭式引流术。术中于右侧中间支气管残端见一3mm大小瘘口,于瘘口周围6个点注射硬化剂,注射后瘘口缩小。术后胸闷、咳嗽、咳痰症状未缓解,于2015-5-5在全麻下行右开胸探查,支气管残端修补术,术中见右下肺支气管残端有8mm大小瘘口,予缝合术中切除第7、8肋骨。术后转入外监A。经对症支持治疗后于2015-5-6转回原病房继续治疗。,,Company Logo,病例介绍-既往病史,,Company Logo,病例介绍-术前辅助检查,一般情况,特级护理 禁食 右颈静脉置管 胃肠减压,胸腔引流管X1, 留置导尿 面罩吸氧5L/min 治疗: N
3、S5ml+ 沐舒坦15mg+ 令舒2ml+ 爱全乐2ml 雾化吸入 tid 化痰治疗, 沐舒坦60mg iv tid 化痰治疗, 10%GS500ml+KCL1.5+Vitc2g ivgtt qd 营养支持治疗, 10%GS250ml +易善复4支ivgtt qd 保肝治疗, 5%GNS500ml +KCL1.5 +安甲维2ml+安平500ml ivgtt qd营养支持治疗, 潘妥洛克 40mg iv qd 制酸治疗, 白蛋白 10g ivgtt tid 营养支持治疗, NS100ml+特治星4.5 ivgtt q8h 抗感染治疗。 生命体征:体温37.2C 脉搏89次/分 呼吸22次/分 血
4、压124/68mmHg 监测尿量Q4h 昨24h尿量 2230ml(色清) 胃液 130ml(褐色) 胸腔引流液 150ml(血性) 24h入水量 2520ml(补液) 测CVP Q4h 8:00测得为 10cmH2O 测血糖 Q4h 8:00测得为 9.4mmol/L,,Company Logo,支气管胸膜瘘概述,定义 临床处理仍非常棘手且具挑战性 胸膜腔与支气管树相通; 肺切除术后一种严重并发症。 发病率 14% 分类 早期 30天,,Ann Thorac Surg,2009;88:1589-93,Interact CardioVasc Thorac Surg 2011;12:558-56
5、2,影响因素,技术因素 右侧多于左侧, 全肺切除 纵隔淋巴结清扫 术前放化疗 术中使用化疗药 支气管残端过长 支气管残端肿瘤残留 非手术因素 糖尿病、吸烟 低蛋白血症 肝硬化 激素的使用,,Chest,2005;128:3955-3965 Indian J Chest Dis Allied Sci. 2010; 52:97-104,支气管胸膜瘘的危险因素,新辅助治疗 年龄70 糖尿病,独立高危因素,我们的经验,新辅助治疗 辅助治疗 余肺切除 糖尿病 结核,早期支气管胸膜瘘诊断治疗,临床表现 突发性呼吸困难 皮下气肿 咳出胸水 严重者伴气管及纵隔偏移 胸管明显漏气 呼吸衰竭表现 主要原因 支气管
6、残端裂开 治疗方法 最佳对症支持 再次开胸缝合残端 呼吸机维持(高频低压) 气管阻塞导管的应用,,中晚期支气管胸膜瘘诊断,临床表现(有时症状不典型) 发热,白细胞升高 咳嗽伴脓痰 胸管持续漏气 脓胸,液气胸 肺叶切除后胸内空腔持续不减小 主要原因 残端感染、愈合不良、术后放化疗 、糖尿病,,中晚期支气管胸膜瘘的治疗,胸腔闭式引流,最佳的对症支持、抗感染治疗 (基础治疗),内镜治疗,手术治疗,支气管胸膜瘘治疗方法的选择,瘘口较小(5mm) 胸腔感染较轻,引流通畅 对于一般情况较差,不能耐受手术的患者,也应该首先尝试纤支镜下治疗,纤维支气管镜治疗,瘘口较大(5mm) 胸腔感染严重 引流不通畅 术前
7、给予充分的营养支持,手治疗术,纤支镜治疗,封闭剂直接封堵:各种胶水、血块、抗生素、手术海绵等 粘膜下注射:乙氧硬化醇、无水乙醇、聚乙二醇等 阻塞导管直接封堵(辅助治疗) 放置支架,放置封堵器 其他:局部喷涂硝酸银 联合用药“三明治”疗法,Chest,2005;128;3955-3965,Chest,2008;133;1481-1484,Arndt支气管封堵导管,阻塞瘘口,稳定气道压 隔离患侧胸膜腔,保护健侧肺 结合Arndt导管冲洗和胸腔引流,加强控制感染,中华结核与呼吸杂志,2011,34(3):225227,粘膜下注射硬化剂,在瘘口周围选择5-6个点进行粘膜下注射 利用硬化剂刺激瘘口周围肉
8、芽组织增生,“三明治” 疗法,硝酸银,白蛋白,在粘膜下注射硬化剂的基础上,加用硝酸银可以更好的刺激瘘口处肉芽组织增生,促进瘘口愈合(化学作用) 瘘口表面覆盖白蛋白和硝酸银的悬浊液则是起到封闭瘘口的作用(物理作用),手术治疗,感染较轻,感染严重,一期手术(one stage),二期手术(two stages),脓胸清创 尽量修补瘘口 肌皮瓣填塞空腔,开窗引流 定期换药 尽量使瘘口愈合 二期手术肌瓣填塞空腔,支气管胸膜瘘治疗策略,重在预防 充分营养支持 保持通畅的胸腔引流 瘘口较小、空腔较小,没有明显感染的情况下,可以单纯行纤支镜下硬化剂注射治疗(多次治疗),疗效叠加,不影响后期治疗 瘘口较大(或
9、是多个瘘口),漏气明显,通气无法维持的情况下可以辅助气囊阻塞导管治疗 合并慢性脓胸者宜行局部胸改,一期或二期肌皮瓣填塞手术,中华结核与呼吸杂志,2011,34(3):225227,临床经验,重在预防,警惕术后持续低热,血性脓痰,有持续残腔的患者 BPF临床表现差别很大,有时也会漏诊 BPF并不罕见,但多数患者因各种原因选择终身带管,极少数病人也会自行愈合 BPF应早治,而不应仅引流等待自愈,增加变成脓胸机会而降低硬化剂治疗的成功率 合并难治性脓胸者宜行开窗引流换药,生活质量可能较终身带管者好,支气管胸膜瘘的护理,术前护理 1、心理护理:患者因病程较长,心理负担沉重,情绪会变的焦躁,敏感。对于这
10、类型的患者,应该在与患者互动的同时加强和家属之间的沟通,适当的让家属给患者做一些心理疏导,减少负面情绪。做好术前宣教,向患者解释支气管胸膜瘘有效的治疗方法、解释术前各种治疗和护理的目的及重要性,并说明手术的安全性和必要性。 2、戒烟、呼吸功能锻炼:告知患者长期吸烟可导致支气管分泌物增多,支气管粘膜纤毛的清除功能减弱,阻塞细支气管,增加碳氧血红蛋白含量,加重呼吸道症状,指导协助患者戒烟。保持口腔卫生,特别是肺叶切除和全肺切除术后并发BPF的患者,更是要注意保持呼吸道通畅,防止呼吸道感染。训练患者进行有效的咳嗽、排痰,缩唇呼吸,腹式呼吸等,增加肺活量,防止术后低氧血症。方法:病人取半卧位或坐位,深
11、吸气,声门关闭,腹部收缩,使胸腔内压力增加,声门突然关闭,可将分泌物咳出。并可辅以雾化吸入,稀释痰液,有利于呼吸道分泌物排出。,,支气管胸膜瘘的护理,3、治疗感染:对于术前的肺部感染,遵医嘱根据药敏试验全身或局部正确应用高效敏感抗生素。 4、体位:患者尽量取半卧位或患侧卧位,避免键恻卧位。防止脓液进入对侧肺,导致脓液传播。 5、营养支持:由于病程较长、消耗较大,应给与患者足够的营养以改善机体状况,增加手术耐受力,提高机体耐缺氧能力和机体修复能力。术前给予高蛋白、高脂肪、低碳水化合物饮食,补充铁等微量元素和维生素、以优质蛋白质为主,易消化的饮食。 6、预防便秘:指导患者多进食富含纤维素的食物,必
12、要时可以口服缓泻剂,以防止便秘发生。支气管胸膜瘘的患者,血管长期受到感染的侵蚀、破坏,当用力排便时,可造成胸腔内血管破裂出血。因此要防止患者便秘,避免排便过度用力。,,Company Logo,支气管胸膜瘘的术后护理要点,胸腔闭式引流护理,目的: 引流胸膜腔内积气、血液、和渗液;重 建胸膜腔负压、保持纵膈的正常位置; 促进肺复张。 适应症:1.中量、大量气胸、开放性气胸、 张力性气胸。 2.胸腔穿刺术治疗下肺无法复张者。 3.剖胸手术后引流。 置管位置:引流气体一般在前胸壁锁骨中线 第2肋间,引流积液一般在腋中/ 后线,第6/7肋间,脓胸通常选 择脓液积聚的最低位置置管。,胸腔闭式引流护理,胸
13、腔闭式引流的原理 准备胸腔引流瓶: 分别在水柱波动窗和负压视窗加生理盐水至标记水位线,关 闭密封开关,检查引流瓶质量。方法:挤掉硅胶管内空气,迅速 夹闭硅胶管接口端,此时引流瓶的水柱上升在一定高度,不会自 行下降,证明引流瓶密封,可以使用。,胸腔闭式引流护理,胸管的种类: 1.用于排气:质地较软,既能引 流、又可减少局部 刺激和疼痛,管径 为1cm的硅胶管。 2.用于排液:质地较硬,不易打 折和堵塞且利于通 畅引流,管径为1.5 -2cm的硅胶管。一 般插入10cm左右。 根据引流目的选择合适的胸管。,胸腔闭式引流护理,1.保持管道密闭性:(1)引流管妥善固定,随时检查引流装置是否密闭引 流管
14、有无脱落。 (2)水封瓶长管没入水面下3-4cm,并始终保持直立。 (3)更换引流瓶或搬动患者时,先用止血钳双向夹引 流管,防止空气进入放松止血钳时,先将引流安 置于低于胸壁引流口平面的位置。 2.严格无菌技术操作:(1)保持引流装置无菌,更换引流装置时严格遵守 无菌操作技术。保持穿刺处敷料清洁干燥,一 旦渗湿及时更换。 (2)引流瓶低于胸壁引流口平面60-100cm,依靠重 力引流,防止瓶内液体逆流入胸膜腔。,胸腔闭式引流护理,3.观察引流,保持通畅:(1)观察并准确记录引流液的色、质、量,定时挤 压引流管,防止受压、扭曲和阻塞。 (2)密切注意水封瓶水柱波动情况,以判断引流管 是否通畅,水
15、柱的波动幅度能够反映无效腔的 大小及胸膜腔的负压情况,一般水柱波动范围 4-6cm。若波动幅度过大,提示可能存在肺不 张;若水柱无波动,提示引流管不通畅或肺已 完全扩张;若患者出现气促、胸闷、气管向健 側偏移等肺受压症状,提示血块堵塞引流管, 积极采取措施,通过捏挤或使用负压间断抽吸 ,促使其通畅,并立即通知医生处理。 (3)患者可取半坐卧位,鼓励患者咳嗽、深呼吸以 利于胸腔内液体和气体排出,促进肺复张,经 常改变体位,有助于引流。,胸腔闭式引流护理,拔管:1.拔管指征:一般置管48-72小时后,临床观察引流瓶 中无气体溢出,且引流液颜色变浅,24 小时引流液量小于50ml,脓液小于10ml
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