【医学研究】抗感染中国专家共识.ppt
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1、,2011抗革兰阳性菌专家共识解读,革兰氏染色,肽聚糖(peptidoglycan),革兰阳性菌肽聚糖聚糖骨架、四肽侧链、五肽交联桥,革兰阴性菌肽聚糖聚糖骨架、四肽侧链,肽聚糖(peptidoglycan),革兰阳性菌细胞壁特殊组分,革兰阴性菌细胞壁特殊组分,G+菌细胞壁,G-菌细胞壁,G+菌和G-菌细胞壁比较,革兰阳性菌与革兰阴性菌细胞壁,常见的G+菌,粪肠球菌,金黄色葡萄球菌,屎肠球菌,凝固酶阴性葡萄球菌,在美国导致全身感染的G+正在增加,上海地区医院病原菌分离率变化趋势 ( 2002-2006 ),朱德妹,等. 2006年上海地区细菌耐药性监测. 中国感染与化疗杂志, 2007; 7(6
2、):393-399; 朱德妹,等. 2002 年上海地区医院细菌耐药性监测. 中华传染病杂志, 2004; 22(3):154-159 朱德妹,等. 2005年上海地区细菌耐药性监测. 中国感染与化疗杂志, 2006; 6(6):371-376 朱德妹,等. 2004年上海地区细菌耐药性监测. 中国感染与化疗杂志, 2005; 5(4):195-200 朱德妹,等. 2003年上海地区细菌耐药性监测. 中国感染与化疗杂志, 2005; 5(1):4-12,N=22849,革兰阴性菌,N=22158,N=26890,N=30636,N=31316,上海5年革兰阳性菌耐药监测对经验治疗价值,革兰阳
3、性菌逐步增多2002-2006年从30.4%升高到36.4% 革兰阴性菌的比例逐步减少2002-2006年从69.6%降低到63.6% MRSA分离率从2003年的59.8%升高到2006年的64.6% MRCNS分离率从75.3%稳步升高到82.2% 青霉素不敏感肺炎链球菌的耐药率也在升高 VRE很罕见 革兰阳性菌比较常见的来源是: 血液 呼吸道分泌物 伤口分泌物 尿液,朱德妹,等. 2006年上海地区细菌耐药性监测. 中国感染与化疗杂志, 2007; 7(6):393-399; 朱德妹,等. 2002 年上海地区医院细菌耐药性监测. 中华传染病杂志, 2004; 22(3):154-159
4、 朱德妹,等. 2005年上海地区细菌耐药性监测. 中国感染与化疗杂志, 2006; 6(6):371-376 朱德妹,等. 2004年上海地区细菌耐药性监测. 中国感染与化疗杂志, 2005; 5(4):195-200 朱德妹,等. 2003年上海地区细菌耐药性监测. 中国感染与化疗杂志, 2005; 5(1):4-12,近年来出现多重耐药球菌,耐甲氧西林金葡菌(MRSA) 耐甲氧西林肠球菌(MRSE) 耐万古肠球菌(VRE) 耐青霉素肺炎链球菌(PRSP),葡萄球菌的分类,MRS 耐甲氧西林葡萄球菌 MRSA 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 MRCNS 耐甲氧西林凝固霉阴性葡萄球菌 MSSA 对
5、甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌 MSCNS 对甲氧西林敏感凝固霉阴性葡萄球菌,萄葡球菌对甲氧西林耐药的含义,葡萄球菌(包括金葡菌和凝固酶阴性葡萄球菌)对甲氧西林耐药,其含义是: 对所有-内酰胺类抗生素耐药 对绝大多数大环内酯类、氟喹诺酮类、氨基糖苷类等同时耐药 治疗药物应首选糖肽类抗生素,NCCLS提示:确定或怀疑MRS感染,应首选糖肽类抗生素治疗,-内酰胺类即使体外药敏结果为敏感,也要避免使用,因为治疗过程中可能出现耐药而失败,MRSA基本特点,医源性MRSA感染多发生在于医院或者医疗机构中,特别常见于老年人和危重患者。 MRSA感染主要涉及肺炎、皮肤、软组织感染、血液感染及骨感染等。 MRS
6、A传播几乎总是通过直接或者间接与MRSA感染患者接触所致 金黄色葡萄球菌(SA)通常寄宿在皮肤或者鼻腔(25%-30%),1.摘自CDC. Available at: http:/www.cdc.gov/ncidod/dhqp/ar_mrsa_ca_clinicians.html#1. 2.Tambyah PA, et al. Infect Control Hosp Epidemiol. 2003;24:436-8. 3.Campbell AL, et al. Infect Control Hosp Epidemiol. 2003;24:427-30.,MRSA在全球广泛流行,中国医院感染MR
7、S的分离率,1.朱德妹等.中华传染病杂志.1988;6:2-6 2. 2. 聂华等. 天津医药. 1989;12:738-40. 3. 汪复等. 中华内科杂志.1999;38(11):729-32 4. 汪复等,中华医学杂志.2001;81(1):17-9. 5. 叶惠芬等. 中华传染病杂志. 2002;20(5):265-69 6. 申正义等. 中国预防医学杂志. 2001;2(3):185-7 7.朱德妹等.中华传染病杂志.2004;22(3):154-59. 8. 叶惠芬等. 中国抗感染化疗杂志.2005;5(1):29-32. 9.朱德妹等. 中国抗感染化疗杂志.2005;5(4):1
8、95-200.,1,1,2,3,4,5,6,7,8,9,几年来我国临床MRSA分离率呈显著增高趋势,MRSA流行病学特点正在发生变化: 医院获得性和社区获得性MRSA感染, MRSA流行病学特点正在发生变化 以往MRSA感染多限于为在医院内发生 最近几年,社区获得性MRSA感染在美国、法国 、澳大利亚 和日本越来越受到关注 CA-MRSA与HA-MRSA感染菌株存在差异 缺乏典型的与MRSA定植或感染有关的高危因素 社区获得性MRSA感染菌株通常仅对-内酰胺类抗生素耐药 通过脉冲场凝胶电泳分类发现:社区获得性MRSA感染菌株的 基因类型与典型的医院获得性MRSA感染菌株不同,医院内MRSA感染
9、的危险因素1,既往使用过抗生素,特别是: 氟喹诺酮类/氨基糖苷类/头孢菌素类 长期住院 ICU患者 严重基础疾病 皮炎,如湿疹 烧伤病房患者 胰岛素依赖型糖尿病 长期腹膜透析/血液透析 静脉注射毒品,1. Boyce JM. Clin Updates Infect Dis. 2003 ;6:1-6,MRSA感染的危害,MRSA感染的控制,大范围控制MRSA感染的措施 筛选高危患者 提高菌株分离技术 将培养阳性的患者分类集中 消除定植问题 接触MRSA后的跟踪观察 规范微生物操作流程 大多数MRSA感染是通过医护人员的手传播的 强调洗手和手部消毒的重要性,洗手是卫生系统中防止医源性病原菌传播和细
10、菌耐药性产生的最重要因素,洗手是卫生系统中防止医源性病原菌传播和细菌耐药性产生的最重要因素,洗手和手部消毒,金葡菌引起常见感染的构成,MRSA感染的易感人群,免疫功能 受损或者免疫缺陷患者 新生儿,老年人 有创口的外壳患者,严重烧伤患者 粒细胞减少这,恶性肿瘤患者 糖尿病患者 长期使用抗生素者,MRSA感染的常见科室,排序如下 呼吸重症监护室 其他ICU 神经内、外科 呼吸内科 血液科及肿瘤科 顾客及肝胆外科 儿科及烧伤病房,金葡菌引起的感染,金葡菌引起的感染,金葡菌引起的感染,金葡菌引起的感染,金葡菌引起的感染,MRSA感染的易感人群,临床上有感染表现 标本培养 检测是否为MRSA 必须区分
11、带菌者,MRSA感染治疗,MRSA诊治,使用疗程,儿科,其他 骨关节感染 感染性心内膜炎 皮肤及软组织感染,中性粒细胞减少伴发热,中枢神经系统感染,血流感染,肺炎,经验性抗MRSA治疗指征 一、社区获得性肺炎 (CAP),GRAFFUNDER EM,VENEZIA RA. Risk factors associated with nosocomial methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) infection including previous use of antimicrobials J. J Antimicrob Chemo
12、ther, 2002, 49(6):999-1005.,万古霉素临床应用中国专家共识(2011版) J. 中国新药与临床杂志, 2011, 30(8): e561-573.,经验性抗MRSA治疗指征 二、医院获得性肺炎 (HAP),具备2项危险因素者经验性抗MRSA治疗的指征更强,万古霉素临床应用中国专家共识(2011版) J. 中国新药与临床杂志, 2011, 30(8): e561-573.,PEA F,VIALE P. The Antimicrobial therapy puzzle: could pharmacokinetic-pharmacodynamic relationships
13、 be helpful in addressing the issue of appropriate pneumonia treatment in critically ill patients? J. Clin Infect Dis, 2006, 42(12): 1764-1771.,三、PRSP(耐青霉素肺炎链球菌),PRSP=青霉素耐药的肺炎链球菌,经验性抗MRSA治疗耐药肠球菌肺炎的指征:万古霉素仅可用于内酰胺酶阳性、青霉素耐药的粪肠球菌确诊者,但此种情形很少见,万古霉素临床应用中国专家共识(2011版) J. 中国新药与临床杂志, 2011, 30(8): e561-573.,MRS
14、A感染治疗用药,万古霉素治疗肺炎特别是HAP(含VAP)要求谷浓度达到15mg/l20mg/l 肾功能正常者给药剂量15-20mg/kg q8-12h,*敏感药物=苯唑西林、双氯西林、头孢唑啉等,MRSA感染治疗,MRSA诊治,使用疗程,儿科,其他 骨关节感染 感染性心内膜炎 皮肤及软组织感染,中性粒细胞减少伴发热,中枢神经系统感染,血流感染,肺炎,血流感染的经验治疗:成人,加用抗革兰阳性菌药物的指征,血流动力学不稳定或严重脓毒症的证据 影像学提示肺炎 血培养结果为革兰阳性球菌,不必等待最终鉴定和药敏试验结果 临床怀疑严重的导管相关感染 (如血流感染、蜂窝织炎) 任何部位皮肤软组织感染 MRS
15、A、VRE、PRSP定植 严重粘膜炎,如用喹诺酮类预防或头孢他啶经验治疗,FREIFELD AG, BOW EJ, SEPKOWITZ KA., et al. Clinical practice guideline for the use of antimicrobial agents in neutropenic patients with cancer: 2010 Update by the Infectious Diseases Society of AmericaJ. Clin Infect Dis, 2011, 52(4): 427431.,血流感染的经验治疗:成人病原治疗,非复杂性
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