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1、烧 伤 (BURN),定 义,烧伤是由热液、蒸汽、火焰、电流、激光、放射线、微波、酸、碱、磷等多种因子引起的一种损伤。 通常所称的烧伤是指单纯由热力引起的组织损伤。 其它原因造成的烧伤则冠以病因称之,如电烧伤、化学烧伤等。,病理生理改变,热烧伤的病理生理改变取决于: 1. 热源温度. 2. 受热时间. 3. 病人的机体条件 病理生理变化的严重程度主要取决于烧伤面积的大小和烧伤深度.,局部改变,热力作用于皮肤或粘膜后,局部可形成水泡,严重的可使皮肤、甚至深部组织炭化形成焦痂. 水泡是由于毛细血管通透性增高、渗出的结果.渗出液为血浆成分(蛋白质稍低). 小面积烧伤一般只有局部病变,没有全身性病理改
2、变.,全身性反应,1.血容量减少:组织烧伤后的立即反应是体液渗出,伤后23小时最为急剧,8小时达高峰,一般持续3648小时。大面积烧伤由于毛细血管通透性增高,渗出不仅经创面渗至体外,血浆成分还可渗入组织间隙(第三间隙),使血容量急剧减少。,2. 能量消耗和负氮平衡. 3.红细胞破坏.以三度烧伤和电烧伤为严重. 原因: 红细胞的直接被破坏. 血管内凝血. 红细胞形态和脆性改变. 4.免疫力下降.,烧伤病理生理和并发症,容易感染免疫力下降低蛋白血症 烧伤皮肤屏障缺陷渗出蛋白质丢失 焦 痂 细菌入侵侵袭性感染脓毒症 心肌抑制因子、LPS心肌功能下降,烧伤病理生理和并发症,应激性溃疡 ,胃 扩张等并发
3、症内脏缺血(胃肠) 肠源性 口渴 感染 渗出血容量低血容量性休克急性肾衰 肺间质水肿 ARDS肺泡通,换气障碍 肺泡水肿 肺泡萎陷,临床表现和诊断,一.烧伤面积估计(Estimate of burn surface) 手掌法:以病人本人的一个手掌(指并拢) 占体表面积1%估计. 中国新九分法:( Chinese rule of nines) 二.烧伤深度识别(Judgment of depth burn) 三度四分法(见表),中国新九分法,三. 烧伤严重性分度(小儿各项指标减半) 1. 轻度烧伤:TBSA 9%以下. 2. 中度烧伤:TBSA1029%;或 面积不足10%. 3.重度烧伤: T
4、BSA3049%; 或面积 1019%; 或虽不到上述比例 但已有并发症或有复合伤. 4.特重烧伤: TBSA50%以上;或烧伤 20%以上;或已有严重并发症.,四. 吸入性损伤 (Inhalation injury) 致伤因素: 热力 烟雾(CO 化学毒物) 诊断: .密闭的环境中烧伤。 .面、颈、口、鼻和前胸部深度烧伤。 .剌激性咳嗽,痰中有炭屑。 .鼻毛烧焦,口唇肿胀呈“鱼嘴”状。 .声嘶、吞咽困难或疼痛。 .呼吸困难或(和)哮鸣。,烧伤临床分期,一.急性体液渗出期(休克期 Shock stage) 烧伤后体液渗出立即开始,23小时最快, 8小时达高峰,48小时基本停止。 有资料显示TB
5、SA40%,12h可丧失血容 量的75%。故休克期如不正规补液,病人 将发生休克。,二.感染期: 多在伤后3d 2w发生。 早期暴发性感染: 3天内发病,急骤,见于延 期复苏病人,多为肠源性感染。 烧伤创面脓毒症: 痂下感染,创面晦暗,出现坏死斑,痂下细菌105/g,多为侵袭性感染. 三.修复期:贯穿整个烧伤愈合过程及愈合后 一段时期,应注重功能的恢复。,烧伤治疗原则,1. 早期及时补液,维持呼吸道通畅,纠正低血容量性休克。 2. 深度烧伤组织是全身性感染的主要来源,应早期切除,自、异体皮移植覆盖。 3. 及时纠正休克,控制感染是防治多内脏功能障碍的关键。 4. 重视形态、功能的恢复。,烧伤的
6、现场急救,1.迅速脱离热源 冷水冲淋: 作用为降温 止痛 减少渗出 2.保护受伤部位 3.维护呼吸道通畅 4.处理合并伤 5.止痛药:一般不用,剧痛时静脉用药。,烧伤转送与初期处理,1.转送时机:大面积烧伤病人原则上就近治疗,一般休克期不长途转送。 2.TAT的应用 3.创面处理:已有休克的病人待休克稳定后 再清创。 4.建立静脉通道,补液治疗。,烧伤休克的临床表现与诊断,1. 心率增快,脉搏细弱,呼吸浅、快。 2.血压下降,脉压缩小。 3.尿量减少。 4.烦躁不安。 5.小儿休克有皮肤颜色的改变。 6.血液浓缩。,烧伤休克的补液治疗,第一个24小时补液估算公式: 补液量1%TBSA()Kg1
7、.5ml 基础需水量 (小儿2.0ml) 胶:晶 中重度烧伤0.5:1 特重0.75:0.75 基础需水量: 成人5%GS2000ml 2岁儿童5%GS100150ml/kg 2岁儿童5%GS50100ml/kg,补晶胶体另一半,水分24h均匀输入。 补液后休克渡过仍不平稳,只能增加晶、胶体量,而不增加水分. 第二个24小时补液量: 晶、胶体: 为第一个24h实际输入量的一半。 基础需水量: 同第一个24h。 晶体: 平衡盐溶液. 补液速度:前8h补晶胶体总量一半,后16h 胶体: 血浆 全血 血浆代用品 白蛋白等。,烧伤补液监测,1.尿量:成人30ml/h, 小儿1ml/kg/h。 2.病人
8、安静,无烦躁,无明显口渴。 3.血压、心率、呼吸平稳,血气分析正常。 补液量是否合适的观察指标: 4.CVP、PAWP正常。 病人尿少,烦躁, CVP则加快输入晶胶体。 病人尿多,CVP则减慢输入晶胶体。,烧伤延期复苏,重度烧伤病人早期未得到及时或有效的补液治疗,入院时病人已出现休克或休克早期表现,这类病人称烧伤延期复苏。 已有休克的延期复苏病人按休克抢救,因延期复苏存在再灌流,应重视清除O2-。 延期复苏病人感染出现早而严重、并发症多、预后差、死亡率高。,烧伤全身性感染,感染途径: 1.创面感染. 2.肠源性感染. 3.肺部感染. 4.导管感染. 感染细菌: G+菌:主要是金葡菌. G-菌:
9、主要是绿脓杆菌.,全身性感染临床表现和诊断,性格的改变. 心率加快.呼吸急促. 体温升高(39以上)或下降(36以下). 创面骤变,出现坏死斑. 腹胀. WBC计数骤升或骤降,血气变化.,全身性感染的防治,1.防治休克. 2.防治肠源性感染. 3.正确处理创面. 4.抗生素的合理应用. 5.营养支持治疗,注意水、电平衡.,烧伤创面处理,创面: 无特殊处理. 浅创面: 保护创面,避免感染,疱皮完 整时,去除疱液,保留疱皮. 深创面: 保守治疗感染难以避免,主张 早期进行削痂手术. 创面: 主张早期进行切痂手术.,植皮术,游离皮片移植: 刃厚 中厚 全厚皮片 人工复合皮 皮瓣移植: 带蒂皮瓣 游离
10、皮瓣 大面积烧伤植皮术: 1.大张异体(异种)皮开洞嵌自体皮 2.自体微粒植皮 3.网状植皮,电烧伤 (Electric Burn),类型: 电弧烧伤: 基本类似火焰烧伤 电击伤: 局部损伤轻,全身损伤重. 电烧伤: 局部损伤严重. 雷电损伤:损伤多严重,可有合并伤.,电烧伤局部损伤特点和并发症,1.有“入口”和“出口”. 2.损伤深,可达骨骼和内脏. 3.常有跨关节的跳跃性损伤. 4.局部有血管、神经损伤,易并发局部出血. 5.肌肉损伤多时易并发急性肾衰. 6.创口深,易并发严重感染,截肢率高. 7.出入口邻近眼部时,晚期可并发白内障.,电烧伤的治疗,补液治疗: 1.量应稍多,维持尿量50m
11、l. 2.碱化尿液. 3.应用甘露醇,保护肾功能. 切开减压: 避免血管受压及筋膜室综合症 TAT应用 抗生素应用,电烧伤的创面处理,早期手术,皮瓣或肌皮瓣修复. 目的:1.保护暴露的重要组织及间生态组织. 2.尽量恢复关节功能,避免截肢. 3.为二期修复手术作好软组织准备. 4.充填清创后的残腔或缺损. 肢体电烧伤确需截肢者,早期截肢.,化学烧伤,酸烧伤: 组织脱水、蛋白质凝固坏死,无 水泡,焦痂可保护创面. 碱烧伤: 碱能皂化脂肪,使创面加深. 磷烧伤: 磷可自燃导致烧伤,磷是细胞浆 毒物,对肝、肾等毒性很大.,化学烧伤治疗,处理原则: 1.局部创面冲洗:越早越好,时间30分钟. 注意眼部冲洗. 2.化学物全身中毒的防治. 3.创面处理: 因创面深及化学物的毒性, 主张早期手术.,思考题,60kg成年男性,面颈部、双手、左前臂及双下肢火焰烧伤,伤后2小时入院,创面疱皮大部分破溃,基底红白相间,痛觉较迟钝。 1.计算病人的烧伤面积? 2.判断创面深度及烧伤严重度? 3.第一个24小时如何补液?,
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